http://escoladieta.blogspot.com/2011/10/muay-thai-emagrece-mesmo.html
outro site
http://www.nominuto.com/esporte/esporte/que-atividade-fisica-gasta-mais-calorias/51561/
outro site
http://proibidopragarotas.wordpress.com/2010/10/15/quero-queimar-gordura-muay-thai-na-gordura/?like=1&_wpnonce=bb054859c6
quinta-feira, 29 de dezembro de 2011
praticar muay था
Oque você acha de emagrecer, ganhar músculos definidos e ainda aprender uma autodefesa? Não é ótimo? Pois todos esses benefícios você vai ter se praticar muay thai. Esse estilo de luta já é praticada a muitos anos atrás no mundo todo por homens e mulheres e a cada dia vem conquistando novos adeptos.
Muita pessoas tem duvidas se muay thai emagrece e pensam que ele serve apenas para se defender, mas oque tem acontecido ultimamente é que boa parte dos novos praticantes do muay thai ter como objetivo emagrecer.
Quantas calorias vou queimar praticando muay thai?
Além de deixar o corpo mais forte e músculos definidos e desenhados o muay thai é uma ótima arma para queimar gordura. Profissionais da área da educação física confirmam que em apenas uma aula de muay thai você pode eliminar cerca de 1.000 calorias. Tente imaginar em 10 aulas são 10.000 calorias a menos no seu corpo. Isso não é fantástico?
Outro fator que não podemos esquecer é que quando emagrecemos praticando exercícios nos evitamos a flacidez e as terríveis pelancas.
Aonde treinar muay thai?
Encontrar um lugar para praticar muay thai não é difícil, hoje em dia existem diversas academias que oferecem aulas , em algumas cidades existem até aulas de graça.
Para você ter uma ideal que muay thai emagrece mesmo . Ele é praticando até mesmo por artistas famosas uma delas e a Sabrina Sato, que para preparar o corpo para o carnaval optou pelo muay thai para emagrecer.
Como começar?
Como qualquer atividade física que não estamos acostumados a praticar não devemos tentar acompanhar os alunos mais experientes. O melhor é começar com calma, fazer um bom alongamento antes e depois dos treinos, seguir todas as orientações do professor e praticar com regularidade. No inicio o ideal é começar com cerca de 2 aulas por semana e com o passar do tempo quando for pegando o jeito da coisa e sentir que está preparado vá aumentando aos poucos as aulas por semana.
Agora que você sabe que muay thai emagrece mesmo não perca tempo e comece a praticar o quanto antes. Convide amigos e amigas e se divirta e emagreça.
Muita pessoas tem duvidas se muay thai emagrece e pensam que ele serve apenas para se defender, mas oque tem acontecido ultimamente é que boa parte dos novos praticantes do muay thai ter como objetivo emagrecer.
Quantas calorias vou queimar praticando muay thai?
Além de deixar o corpo mais forte e músculos definidos e desenhados o muay thai é uma ótima arma para queimar gordura. Profissionais da área da educação física confirmam que em apenas uma aula de muay thai você pode eliminar cerca de 1.000 calorias. Tente imaginar em 10 aulas são 10.000 calorias a menos no seu corpo. Isso não é fantástico?
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Aonde treinar muay thai?
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Como começar?
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Agora que você sabe que muay thai emagrece mesmo não perca tempo e comece a praticar o quanto antes. Convide amigos e amigas e se divirta e emagreça.
quinta-feira, 26 de maio de 2011
Influência da fisioterapia aquática na função pulmonar de pacientes com espondilite anquilosante: série de casos Influence of aquatic physical therapy
Nidia Aparecida Hernandes1, Maiza Ritomy Ide2, Damaris Franzini Buosi3
1 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória
2 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unioeste (Universidade Estadual do
Oeste do Paraná)
3 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Acupuntura
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Nidia Aparecida Hernandes
R. Assis Chateaubriand 296 Vila Santo Antônio
87030-190 Maringá PR
e-mail: nyhernandes@onda.com.br; 2maizaide@hotmail.com
Apresentação: fev. 2005
Aceito para publicação: jul. 2006
RESUMO: Espondilite anquilosante (EA) é uma patologia reumática caracterizada por
comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, com envolvimento pulmonar
que leva a um padrão ventilatório restritivo, geralmente assintomático. A cinesioterapia aquática é
recomendada, pois os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a realização de
exercícios. Este estudo visou avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia aquática na função
pulmonar de pacientes com EA, por meio de análise de parâmetros espirométricos (CVF=
capacidade vital forçada, VEF = volume expiratório forçado, VVM = ventilação voluntária máxima).
Quatro pacientes com EA (três homens e uma mulher, com idade média de 33,25 anos) foram
submetidos à avaliação da capacidade funcional pulmonar antes e após a intervenção. Um
programa de fisioterapia aquática foi aplicado três vezes por semana durante 10 semanas. A CVF
aumentou em um sujeito, o VEF aumentou em um e diminuiu em outro, permanecendo inalterado
nos demais. O índice de Tiffeneau apresentou redução em um sujeito e aumento em dois. A VVM
aumentou em um, reduziu-se em outro e permaneceu inalterada nos demais sujeitos. Vê-se pois
que os resultados da avaliação espirométrica não foram uniformes nos quatro participantes, sendo
necessários estudos com amostra e período de tempo mais amplos para verificar se as
modificações encontradas foram induzidas pelo tratamento ou são atribuíveis ao acaso.
DESCRITORES: Espondilite anquilosante; Fisioterapia aquática; Função pulmonar
ABSTRACT: Ankylosing spondylitis (AS) is a rheumatic disease characterized by spine and joints
inflammatory processes. Involvement of the lung, usually asymptomatic, leads to a restrictive
ventilatory pattern. Aquatic physiotherapy is a recommended treatment in as much as water
physical properties assist in reducing symptoms and performing exercises. This study aimed at
assessing the effects of a program of aquatic physical therapy in AS patients lung function, through
the analysis of spirometric parameters (FVC= forced vital capacity, FEV = forced expiratory
volume, MVV = maximum voluntary ventilation). Four patients with AS, three men and one
woman (mean age 33.25), were submitted to lung functional evaluation before and after the
program, applied for 10 weeks, thrice a week. FVC increased in one subject; FEV increased in
one, diminished in another and remained unchanged in the other two subjects. Tiffeneau index
decreased in one subject and increased in two. MVV increased in one, decreased in another and
did not change in the other two subjects. Since results of the spirometric assessment were not
uniform along the subjects, further studies with greater samples and longer periods of time are
necessary to check whether changes here found were hazardous or due to the treatment.
KEY WORDS: Ankylosing spondylitis; Aquatic physiotherapy; Pulmonary function
61
INTRODUÇÃO
A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia soronegativa caracterizada
por comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, preferencialmente
proximais, resultando em anquilose óssea. O quadro clínico é caracterizado por
imobilidade e rigidez articulares1-4. Quando formas menos graves da doença são
reconhecidas e incluídas, a EA é quase tão comum quanto a artrite reumatóide;
também mulheres jovens são afetadas quase tão freqüentemente quanto homens
jovens1,3,4. Além do acometimento articular, ocorrem manifestações extra-articulares,
como o comprometimento da função pulmonar, que leva a um padrão ventilatório
restritivo, geralmente assintomático5,6. A restrição ventilatória é advinda da anquilose
óssea e da postura hipercifótica adotada pelo paciente com a evolução da doença5.
A fisioterapia é amplamente reconhecida no tratamento da EA, sendo a reabilitação
física desses pacientes dirigida para os aparelhos locomotor e respiratório7,8. Cinesioterapia
e exercícios não-supervisionados promovem diminuição de dor e rigidez em
pacientes espondilíticos, melhorando sua capacidade funcional9.
A cinesioterapia aquática desempenha importante papel no tratamento dos
pacientes com EA10. Os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a
realização dos exercícios11. Freqüentemente os sintomas subjetivos de dor diminuem
na água. Isso pode ser atribuído ao estímulo sensitivo aumentado pela turbulência,
pressão e temperatura da água, à atividade muscular diminuída resultante de
relaxamento ganho com a flutuação, e à compressão articular diminuída secundária à
flutuação11. A mobilidade geral é aumentada, resultando em diminuição na sensação
de rigidez11. Os pacientes com EA são submetidos aos efeitos da gravidade que
provocam postura em flexão de tronco, conhecida como postura espondilítica ou
postura do esquiador. Exercícios aquáticos, visando melhora da postura e
coordenação motora, podem minimizar esses efeitos11.
Acredita-se que um programa de fisioterapia aquática que vise melhorar a
mobilidade geral e a força muscular respiratória possa alterar a função pulmonar do
paciente espondilítico5. Vários estudos referem a função pulmonar no paciente com
EA; entretanto, poucos a relacionam com a intervenção fisioterapêutica. Além disso,
não foram encontrados estudos que avaliassem o efeito de um programa de
fisioterapia desenvolvido no meio aquático sobre a função pulmonar do espondilítico.
Os efeitos de programas de intervenção fisioterapêutica em pacientes com EA
são controversos. Alguns autores relatam melhora na função pulmonar de pacientes
com EA submetidos a algumas semanas de intervenção fisioterapêutica6,12. Por outro
lado, estudos com pacientes espondilíticos não encontraram alteração nos parâmetros
espirométricos após o tratamento13.
Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia
aquática na função pulmonar de pacientes com EA, utilizando a análise de
parâmetros espirométricos.
METODOLOGIA
Foram selecionados quatro participantes com diagnóstico de espondilite
anquilosante, sendo três do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idade média
62
de 33,25 anos. Os sujeitos foram denominados 1, 2, 3 e 4, sendo "4" a mulher. O
tempo médio de evolução da doença foi de 13,5 anos. Todos os participantes eram
acompanhados por um médico reumatologista, com prescrição de fisioterapia e
tratamento baseado em antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides. Algumas
características dos sujeitos são expostas no Quadro 1.
Os critérios de exclusão foram: tabagismo, queixas, sinais ou sintomas que
impediriam a realização das atividades propostas, e disponibilidade de tempo, meio
de transporte e aceitação da rotina de treinamento.
Quadro 1 Características dos participantes
Sujeito Sexo Idade (anos) Tempo de evolução
da doença (anos)
1 masculino 27 9
2 masculino 35 18
3 masculino 32 7
4 feminino 39 20
Média 33,25 13,5
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná. Todos os procedimentos foram executados na Clínica
de Fisioterapia da Unioeste.
Os participantes foram submetidos a avaliação fisioterapêutica pré e pós-intervenção,
de acordo com protocolo previamente desenvolvido, visando excluir contra-indicações à
participação no programa e verificar as condições patológicas em que se encontrava
cada um. A avaliação incluiu anamnese, exame físico, testes funcionais e aplicação
de questionários que avaliaram qualidade de vida (SF-36, Medical Outcomes Study
36-Item Short Form) e a capacidade funcional dos sujeitos (HAQ, Health Assessment
Questionnaire). Não foi possível haver o mesmo examinador em todas as avaliações
funcionais. Todos os testes durante o exame físico foram realizados conforme
descrição em literatura.
Também foram submetidos a um teste espirométrico, realizado sempre pelo
mesmo profissional, não vinculado à Unioeste. Os testes foram realizados no início da
tarde, tendo os participantes recebido instruções e recomendações prévias quanto a
sua realização. O sujeito foi posicionado sentado, com os pés apoiados e a cabeça
em posição neutra e sustentada, usando um clipe nasal. Inicialmente, realizou uma
inspiração máxima, sendo que a pausa pós-inspiratória não excedeu 3 segundos.
Imediatamente, o tubete foi colocado sobre a língua, entre os dentes e lábios
cerrados, evitando-se vazamentos. Então, o sujeito realizou uma expiração forçada
durante 6 segundos, seguida por uma inspiração máxima. O número de tentativas
variou. As manobras foram realizadas até que se obtivessem três curvas aceitáveis e
duas reprodutíveis. Os parâmetros espirométricos coletados foram: capacidade vital
forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), índice de
Tiffeneau calculado a partir da fórmula VEF1 x CVF; e ventilação voluntária máxima
(VVM), calculada pela fórmula VEF1 x 37,5.
Após as avaliações iniciais, os participantes foram submetidos a um programa de
hidrocinesioterapia desenvolvido para este trabalho. O programa foi realizado em
63
piscina aquecida a 32±2°C, por 10 semanas, com três atendimentos semanais de uma
hora de duração. Consistiu em exercícios de mobilidade geral, relaxamento, respiratórios
e de condicionamento cardiorrespiratório. Inicialmente, faziam 5 minutos de
caminhada na piscina para aquecimento, seguida por alongamentos ativos e passivos
de musculatura cervical, de tronco e de membros inferiores. Com o participante em
decúbito dorsal utilizando flutuadores, realizava-se mobilização ativa em flexão
lateral e rotação de tronco, flexão/extensão de quadril e rotação cervical. Em imersão
até o nível dos ombros, realizavam-se exercícios respiratórios associados à
mobilização ativa de membros superiores e tronco. Depois, 5 minutos de
adução/abdução de ombros utilizando halteres com imersão até o nível dos ombros
em velocidade intensa. Para o desaquecimento, realizava-se caminhada leve e
movimentos de deslizamento com paciente em decúbito dorsal e uso de flutuadores.
RESULTADOS
Para análise dos resultados, os valores espirométricos pré e pós-intervenção
foram comparados em cada participante.
O participante 1 apresentou aumento da CVF de 3,50 litros (65,91% do valor
predito) para 3,95 litros (74,38% do valor predito). O VEF1 foi de 3,33 litros (75% do
valor predito) na avaliação pré-intervenção e 3,68 litros (82,88% do valor predito) na
avaliação pós-intervenção. A VVM aumentou de 124,87 litros/min (88,76% do valor
predito) para 138,00 litros/min (89,72% do valor predito).
No participante 2, o VEF1 e o valor de VVM permaneceram inalterados. O índice
de Tiffeneau alterou-se de 86,19% (107,73% do valor mínimo esperado) para 87,72%
(109,65% do valor mínimo esperado).
O participante 3 apresentou CVF de 3,81 litros (71,75% do valor predito) na
avaliação pré-intervenção e de 3,31 litros (62,33% do valor predito) na avaliação pósintervenção.
O VEF1 reduziu-se de 3,25 litros (73,19% do valor predito) para 2,88
litros (64,86% do valor predito). A VVM diminuiu de 121,87 litros/min (88,52% do
valor predito) para 108,00 litros/min (87,23% do valor predito).
Na participante 4, os parâmetros espirométricos apresentaram-se inalterados na
avaliação pós-intervenção. Esses dados são sintetizados na Tabela 1.
Tabela 1 Porcentagem do valor predito* dos parâmetros espirométricos pré e pós-intervenção
Variável Sujeito
1 2 3 4
CVF pré (%) 65,91 77,77 71,75 56,49
CVF pós (%) 74,38 77,02 62,33 56,30
VEF1 pré (%) 75,00 80,18 73,19 60,58
VEF1 pós (%) 82,88 80,40 64,86 60,58
Tiffeneau pré (%) 118,92 107,73 106,62 112,07
Tiffeneau pós (%) 116,45 109,65 108,75 112,45
VVM pré (%) 88,76 89,41 88,52 86,45
VVM pós (%) 89,72 89,44 87,23 86,45
CVF = capacidade vital forçada; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro
segundo; VVM = ventilação voluntária máxima
* Valores preditos: CVF, 5,31 litros; VEF1, 4,44 litros; índice de Tiffeneau: 80%; VVM, 140 litros/min
Apesar de muitos dos parâmetros espirométricos não terem apresentado a
melhora esperada em todos os participantes deste estudo, algumas variáveis
64
fisioterapêuticas, determinadas adicionalmente na avaliação descrita em protocolo,
apresentaram alterações expressivas. Os dados estão sintetizados na Tabela 2.
Tabela 2 Demais variáveis avaliadas, pré e pós-intervenção
Variáveis Sujeitos
1 2 3 4
Cirtometria dirigida pré (cm) 5 4 3,5 0,5
Cirtometria dirigida pós (cm) 6 8 5,5 4
Índice de Schober pré (cm) 2 1,5 4 4
Índice de Schober pós (cm) 2,5 1 4 4
PImáx pré (cmH2O) 140 75 170 130
PImáx pós (cmH2O) 190 120 170 150
Teste caminhada 6’ pré (m) 228,5 183 210 217,5
Teste caminhada 6’ pós (m) 430 291,5 376,26 327,75
HAQ pré (escore) 1,25 0,75 1,0 1,0
HAQ pós (escore) 0,5 0,5 0,5 0,875
PImáx: pressão inspiratória máxima; HAQ: Health Assessment Questionnaire (redução no
escore do HAQ representa melhora da capacidade funcional)
A qualidade de vida dos participantes deste estudo foi avaliada pela aplicação
do questionário SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form). Dentre os
resultados, os parâmetros capacidade funcional e vitalidade mostraram valores
aumentados em todos os sujeitos.
DISCUSSÃO
A análise da função pulmonar por meio de espirometria demonstrou resultados não
uniformes, de modo que nem todos os participantes apresentaram melhora da função
pulmonar. Isso pode ser atribuído a dificuldades ocorridas no decorrer da intervenção,
dentre elas o tempo de aplicação da terapia. O período pode ter sido insuficiente para
se obterem os resultados esperados na função pulmonar, visto que a melhora desta é
conseqüência da alteração de muitas variáveis, como mobilidade espinhal e da caixa
torácica, força muscular respiratória, estado geral de saúde, entre outras.
Um outro fator é a forma de apresentação do quadro clínico da EA. Os pacientes
podem apresentar dias com sinais e sintomas exacerbados e outros mais amenos, o
que foi observado nos participantes deste estudo. Por isso, os dados de uma avaliação
podem apresentar-se alterados conforme o dia da realização dos testes, apesar de sua
uniformização. Além disso, o comando verbal utilizado durante a realização da
avaliação da função pulmonar pode não ter sido uniforme, visto que as manobras não
foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador.
O presente estudo verificou aumento da CVF em um sujeito, sendo que no
restante da amostra os valores se reduziram ou mantiveram inalterados. Viitanen et
al.12, em estudo retrospectivo com 505 pacientes com EA submetidos a intervenção
fisioterapêutica com exercícios em solo, observaram aumento estatisticamente
significante (p<0,001) na CVF. A melhora foi, em média, de 200 e 270 mililitros, em
homens e mulheres, respectivamente. Hart et al.* também avaliaram a função
pulmonar antes e após exercícios em solo e observaram melhora em muitos de seus
pacientes.
* Hart FD et al. Thorax in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1963;22:11-8 apud Fisher, Cawley e
Holgate6.
65
Por outro lado, Josenhans et al.13 estudaram 222 pacientes com EA antes e após
intervenção fisioterapêutica. As sessões foram constituídas por treinamento postural,
exercícios respiratórios, exercícios e massagens em água, compressas quentes nas
costas e exercícios para musculatura paravertebral. Os resultados revelaram que os
parâmetros espirométricos permaneceram inalterados a despeito da melhora da
mobilidade espinhal e da parede torácica.
Em estudo realizado por Fisher, Cawley e Holgate6, 33 pacientes com diagnóstico
de EA foram examinados e submetidos a exercícios em bicicleta ergométrica, sendo
avaliado o consumo máximo de oxigênio e carga máxima. Foi observada significante
associação entre expansão torácica e CVF. Outros estudos também revelaram relação
significativa entre expansão torácica e função pulmonar14-16.
Além de não ter sido o mesmo examinador a fazer todas as avaliações
funcionais, o presente estudo apresentou algumas limitações, como reduzidos
tamanho da amostra e tempo de aplicação do protocolo.
CONCLUSÃO
O presente estudo não apresentou resultados uniformes entre os participantes da
amostra. Os parâmetros espirométricos avaliados apresentaram alterações positivas
em alguns, enquanto em outros não sofreram alterações ou, até mesmo, tiveram
comportamento inverso ao esperado.
A fisioterapia aquática vem sendo bastante indicada no tratamento de pacientes
espondilíticos, porém pouco se estudam seus reais efeitos, particularmente na função
pulmonar. Os resultados apresentados por este estudo podem ter sido influenciados
pelo reduzido tamanho da amostra e tempo de tratamento. É importante que sejam
realizados estudos que correlacionem função pulmonar de pacientes com EA e
hidrocinesioterapia, com amostras maiores e mais longo de tempo de tratamento.
REFERÊNCIAS
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necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre:
Artmed; 2000. p.258-64.
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método propedêutico diagnóstico da espondilite anquilosante. Rev Ciênc Méd. 1999;8:19-22.
3 Salter RB. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. 3a.ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 2001. p.245-8.
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p.171-4.
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anquilosante. Rev Bras Reumatol. 1999;39:87-90.
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function, and exercise tolerance in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis.
1990; 49:921-5.
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spondylitis functional index: reability and validity. Scand J Rheumatol. 1999;28:1-9.
8 Meirelles ES, Kitadai FT. Espondilite anquilosante: aspectos epidemiológicos e clínicos.
Acta Ortop Bras. 1998;6:173-9.
66
9 Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with
ankylosing spondylitis. Arch Inter Med. 2000;160:2969-75.
10 Skinner AJ, Thompson AM. Duffield: exercícios na água. 3a.ed. São Paulo: Manole; 1985.
p.113-8.
11 McNeal R. Reabilitação aquática de pacientes reumáticos. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole
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spinal mobility in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol. 1991;21:38-41.
13 Josenhans WT, Wang CS, Josenhans G, Woodbury JFL. Diaphragmatic contribution to
ventilation in patients with ankylosing spondylitis. Respiration. 1971;28: 331-46.
14 Feltelius N, Hedenström H, Hillerdal G, Hällgren R. Pulmonary involvement in ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis. 1986;45:736-40.
15 Seçkin Ü, Bölükbasi N, Gürsel G, Eröz S, Sepici V, Ekim N. Relationship between
pulmonary function and exercise tolerance in patients with ankylosing spondylitis. Clin
Exp Rheumatol. 2000;16:503-6.
16 Vanderschueren D, Decramer M, Daele P, Dequeker J. Pulmonary function and maximal
transrespiratory pressures in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1989;48:632-
1 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória
2 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unioeste (Universidade Estadual do
Oeste do Paraná)
3 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Acupuntura
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Nidia Aparecida Hernandes
R. Assis Chateaubriand 296 Vila Santo Antônio
87030-190 Maringá PR
e-mail: nyhernandes@onda.com.br; 2maizaide@hotmail.com
Apresentação: fev. 2005
Aceito para publicação: jul. 2006
RESUMO: Espondilite anquilosante (EA) é uma patologia reumática caracterizada por
comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, com envolvimento pulmonar
que leva a um padrão ventilatório restritivo, geralmente assintomático. A cinesioterapia aquática é
recomendada, pois os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a realização de
exercícios. Este estudo visou avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia aquática na função
pulmonar de pacientes com EA, por meio de análise de parâmetros espirométricos (CVF=
capacidade vital forçada, VEF = volume expiratório forçado, VVM = ventilação voluntária máxima).
Quatro pacientes com EA (três homens e uma mulher, com idade média de 33,25 anos) foram
submetidos à avaliação da capacidade funcional pulmonar antes e após a intervenção. Um
programa de fisioterapia aquática foi aplicado três vezes por semana durante 10 semanas. A CVF
aumentou em um sujeito, o VEF aumentou em um e diminuiu em outro, permanecendo inalterado
nos demais. O índice de Tiffeneau apresentou redução em um sujeito e aumento em dois. A VVM
aumentou em um, reduziu-se em outro e permaneceu inalterada nos demais sujeitos. Vê-se pois
que os resultados da avaliação espirométrica não foram uniformes nos quatro participantes, sendo
necessários estudos com amostra e período de tempo mais amplos para verificar se as
modificações encontradas foram induzidas pelo tratamento ou são atribuíveis ao acaso.
DESCRITORES: Espondilite anquilosante; Fisioterapia aquática; Função pulmonar
ABSTRACT: Ankylosing spondylitis (AS) is a rheumatic disease characterized by spine and joints
inflammatory processes. Involvement of the lung, usually asymptomatic, leads to a restrictive
ventilatory pattern. Aquatic physiotherapy is a recommended treatment in as much as water
physical properties assist in reducing symptoms and performing exercises. This study aimed at
assessing the effects of a program of aquatic physical therapy in AS patients lung function, through
the analysis of spirometric parameters (FVC= forced vital capacity, FEV = forced expiratory
volume, MVV = maximum voluntary ventilation). Four patients with AS, three men and one
woman (mean age 33.25), were submitted to lung functional evaluation before and after the
program, applied for 10 weeks, thrice a week. FVC increased in one subject; FEV increased in
one, diminished in another and remained unchanged in the other two subjects. Tiffeneau index
decreased in one subject and increased in two. MVV increased in one, decreased in another and
did not change in the other two subjects. Since results of the spirometric assessment were not
uniform along the subjects, further studies with greater samples and longer periods of time are
necessary to check whether changes here found were hazardous or due to the treatment.
KEY WORDS: Ankylosing spondylitis; Aquatic physiotherapy; Pulmonary function
61
INTRODUÇÃO
A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia soronegativa caracterizada
por comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, preferencialmente
proximais, resultando em anquilose óssea. O quadro clínico é caracterizado por
imobilidade e rigidez articulares1-4. Quando formas menos graves da doença são
reconhecidas e incluídas, a EA é quase tão comum quanto a artrite reumatóide;
também mulheres jovens são afetadas quase tão freqüentemente quanto homens
jovens1,3,4. Além do acometimento articular, ocorrem manifestações extra-articulares,
como o comprometimento da função pulmonar, que leva a um padrão ventilatório
restritivo, geralmente assintomático5,6. A restrição ventilatória é advinda da anquilose
óssea e da postura hipercifótica adotada pelo paciente com a evolução da doença5.
A fisioterapia é amplamente reconhecida no tratamento da EA, sendo a reabilitação
física desses pacientes dirigida para os aparelhos locomotor e respiratório7,8. Cinesioterapia
e exercícios não-supervisionados promovem diminuição de dor e rigidez em
pacientes espondilíticos, melhorando sua capacidade funcional9.
A cinesioterapia aquática desempenha importante papel no tratamento dos
pacientes com EA10. Os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a
realização dos exercícios11. Freqüentemente os sintomas subjetivos de dor diminuem
na água. Isso pode ser atribuído ao estímulo sensitivo aumentado pela turbulência,
pressão e temperatura da água, à atividade muscular diminuída resultante de
relaxamento ganho com a flutuação, e à compressão articular diminuída secundária à
flutuação11. A mobilidade geral é aumentada, resultando em diminuição na sensação
de rigidez11. Os pacientes com EA são submetidos aos efeitos da gravidade que
provocam postura em flexão de tronco, conhecida como postura espondilítica ou
postura do esquiador. Exercícios aquáticos, visando melhora da postura e
coordenação motora, podem minimizar esses efeitos11.
Acredita-se que um programa de fisioterapia aquática que vise melhorar a
mobilidade geral e a força muscular respiratória possa alterar a função pulmonar do
paciente espondilítico5. Vários estudos referem a função pulmonar no paciente com
EA; entretanto, poucos a relacionam com a intervenção fisioterapêutica. Além disso,
não foram encontrados estudos que avaliassem o efeito de um programa de
fisioterapia desenvolvido no meio aquático sobre a função pulmonar do espondilítico.
Os efeitos de programas de intervenção fisioterapêutica em pacientes com EA
são controversos. Alguns autores relatam melhora na função pulmonar de pacientes
com EA submetidos a algumas semanas de intervenção fisioterapêutica6,12. Por outro
lado, estudos com pacientes espondilíticos não encontraram alteração nos parâmetros
espirométricos após o tratamento13.
Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia
aquática na função pulmonar de pacientes com EA, utilizando a análise de
parâmetros espirométricos.
METODOLOGIA
Foram selecionados quatro participantes com diagnóstico de espondilite
anquilosante, sendo três do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idade média
62
de 33,25 anos. Os sujeitos foram denominados 1, 2, 3 e 4, sendo "4" a mulher. O
tempo médio de evolução da doença foi de 13,5 anos. Todos os participantes eram
acompanhados por um médico reumatologista, com prescrição de fisioterapia e
tratamento baseado em antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides. Algumas
características dos sujeitos são expostas no Quadro 1.
Os critérios de exclusão foram: tabagismo, queixas, sinais ou sintomas que
impediriam a realização das atividades propostas, e disponibilidade de tempo, meio
de transporte e aceitação da rotina de treinamento.
Quadro 1 Características dos participantes
Sujeito Sexo Idade (anos) Tempo de evolução
da doença (anos)
1 masculino 27 9
2 masculino 35 18
3 masculino 32 7
4 feminino 39 20
Média 33,25 13,5
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná. Todos os procedimentos foram executados na Clínica
de Fisioterapia da Unioeste.
Os participantes foram submetidos a avaliação fisioterapêutica pré e pós-intervenção,
de acordo com protocolo previamente desenvolvido, visando excluir contra-indicações à
participação no programa e verificar as condições patológicas em que se encontrava
cada um. A avaliação incluiu anamnese, exame físico, testes funcionais e aplicação
de questionários que avaliaram qualidade de vida (SF-36, Medical Outcomes Study
36-Item Short Form) e a capacidade funcional dos sujeitos (HAQ, Health Assessment
Questionnaire). Não foi possível haver o mesmo examinador em todas as avaliações
funcionais. Todos os testes durante o exame físico foram realizados conforme
descrição em literatura.
Também foram submetidos a um teste espirométrico, realizado sempre pelo
mesmo profissional, não vinculado à Unioeste. Os testes foram realizados no início da
tarde, tendo os participantes recebido instruções e recomendações prévias quanto a
sua realização. O sujeito foi posicionado sentado, com os pés apoiados e a cabeça
em posição neutra e sustentada, usando um clipe nasal. Inicialmente, realizou uma
inspiração máxima, sendo que a pausa pós-inspiratória não excedeu 3 segundos.
Imediatamente, o tubete foi colocado sobre a língua, entre os dentes e lábios
cerrados, evitando-se vazamentos. Então, o sujeito realizou uma expiração forçada
durante 6 segundos, seguida por uma inspiração máxima. O número de tentativas
variou. As manobras foram realizadas até que se obtivessem três curvas aceitáveis e
duas reprodutíveis. Os parâmetros espirométricos coletados foram: capacidade vital
forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), índice de
Tiffeneau calculado a partir da fórmula VEF1 x CVF; e ventilação voluntária máxima
(VVM), calculada pela fórmula VEF1 x 37,5.
Após as avaliações iniciais, os participantes foram submetidos a um programa de
hidrocinesioterapia desenvolvido para este trabalho. O programa foi realizado em
63
piscina aquecida a 32±2°C, por 10 semanas, com três atendimentos semanais de uma
hora de duração. Consistiu em exercícios de mobilidade geral, relaxamento, respiratórios
e de condicionamento cardiorrespiratório. Inicialmente, faziam 5 minutos de
caminhada na piscina para aquecimento, seguida por alongamentos ativos e passivos
de musculatura cervical, de tronco e de membros inferiores. Com o participante em
decúbito dorsal utilizando flutuadores, realizava-se mobilização ativa em flexão
lateral e rotação de tronco, flexão/extensão de quadril e rotação cervical. Em imersão
até o nível dos ombros, realizavam-se exercícios respiratórios associados à
mobilização ativa de membros superiores e tronco. Depois, 5 minutos de
adução/abdução de ombros utilizando halteres com imersão até o nível dos ombros
em velocidade intensa. Para o desaquecimento, realizava-se caminhada leve e
movimentos de deslizamento com paciente em decúbito dorsal e uso de flutuadores.
RESULTADOS
Para análise dos resultados, os valores espirométricos pré e pós-intervenção
foram comparados em cada participante.
O participante 1 apresentou aumento da CVF de 3,50 litros (65,91% do valor
predito) para 3,95 litros (74,38% do valor predito). O VEF1 foi de 3,33 litros (75% do
valor predito) na avaliação pré-intervenção e 3,68 litros (82,88% do valor predito) na
avaliação pós-intervenção. A VVM aumentou de 124,87 litros/min (88,76% do valor
predito) para 138,00 litros/min (89,72% do valor predito).
No participante 2, o VEF1 e o valor de VVM permaneceram inalterados. O índice
de Tiffeneau alterou-se de 86,19% (107,73% do valor mínimo esperado) para 87,72%
(109,65% do valor mínimo esperado).
O participante 3 apresentou CVF de 3,81 litros (71,75% do valor predito) na
avaliação pré-intervenção e de 3,31 litros (62,33% do valor predito) na avaliação pósintervenção.
O VEF1 reduziu-se de 3,25 litros (73,19% do valor predito) para 2,88
litros (64,86% do valor predito). A VVM diminuiu de 121,87 litros/min (88,52% do
valor predito) para 108,00 litros/min (87,23% do valor predito).
Na participante 4, os parâmetros espirométricos apresentaram-se inalterados na
avaliação pós-intervenção. Esses dados são sintetizados na Tabela 1.
Tabela 1 Porcentagem do valor predito* dos parâmetros espirométricos pré e pós-intervenção
Variável Sujeito
1 2 3 4
CVF pré (%) 65,91 77,77 71,75 56,49
CVF pós (%) 74,38 77,02 62,33 56,30
VEF1 pré (%) 75,00 80,18 73,19 60,58
VEF1 pós (%) 82,88 80,40 64,86 60,58
Tiffeneau pré (%) 118,92 107,73 106,62 112,07
Tiffeneau pós (%) 116,45 109,65 108,75 112,45
VVM pré (%) 88,76 89,41 88,52 86,45
VVM pós (%) 89,72 89,44 87,23 86,45
CVF = capacidade vital forçada; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro
segundo; VVM = ventilação voluntária máxima
* Valores preditos: CVF, 5,31 litros; VEF1, 4,44 litros; índice de Tiffeneau: 80%; VVM, 140 litros/min
Apesar de muitos dos parâmetros espirométricos não terem apresentado a
melhora esperada em todos os participantes deste estudo, algumas variáveis
64
fisioterapêuticas, determinadas adicionalmente na avaliação descrita em protocolo,
apresentaram alterações expressivas. Os dados estão sintetizados na Tabela 2.
Tabela 2 Demais variáveis avaliadas, pré e pós-intervenção
Variáveis Sujeitos
1 2 3 4
Cirtometria dirigida pré (cm) 5 4 3,5 0,5
Cirtometria dirigida pós (cm) 6 8 5,5 4
Índice de Schober pré (cm) 2 1,5 4 4
Índice de Schober pós (cm) 2,5 1 4 4
PImáx pré (cmH2O) 140 75 170 130
PImáx pós (cmH2O) 190 120 170 150
Teste caminhada 6’ pré (m) 228,5 183 210 217,5
Teste caminhada 6’ pós (m) 430 291,5 376,26 327,75
HAQ pré (escore) 1,25 0,75 1,0 1,0
HAQ pós (escore) 0,5 0,5 0,5 0,875
PImáx: pressão inspiratória máxima; HAQ: Health Assessment Questionnaire (redução no
escore do HAQ representa melhora da capacidade funcional)
A qualidade de vida dos participantes deste estudo foi avaliada pela aplicação
do questionário SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form). Dentre os
resultados, os parâmetros capacidade funcional e vitalidade mostraram valores
aumentados em todos os sujeitos.
DISCUSSÃO
A análise da função pulmonar por meio de espirometria demonstrou resultados não
uniformes, de modo que nem todos os participantes apresentaram melhora da função
pulmonar. Isso pode ser atribuído a dificuldades ocorridas no decorrer da intervenção,
dentre elas o tempo de aplicação da terapia. O período pode ter sido insuficiente para
se obterem os resultados esperados na função pulmonar, visto que a melhora desta é
conseqüência da alteração de muitas variáveis, como mobilidade espinhal e da caixa
torácica, força muscular respiratória, estado geral de saúde, entre outras.
Um outro fator é a forma de apresentação do quadro clínico da EA. Os pacientes
podem apresentar dias com sinais e sintomas exacerbados e outros mais amenos, o
que foi observado nos participantes deste estudo. Por isso, os dados de uma avaliação
podem apresentar-se alterados conforme o dia da realização dos testes, apesar de sua
uniformização. Além disso, o comando verbal utilizado durante a realização da
avaliação da função pulmonar pode não ter sido uniforme, visto que as manobras não
foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador.
O presente estudo verificou aumento da CVF em um sujeito, sendo que no
restante da amostra os valores se reduziram ou mantiveram inalterados. Viitanen et
al.12, em estudo retrospectivo com 505 pacientes com EA submetidos a intervenção
fisioterapêutica com exercícios em solo, observaram aumento estatisticamente
significante (p<0,001) na CVF. A melhora foi, em média, de 200 e 270 mililitros, em
homens e mulheres, respectivamente. Hart et al.* também avaliaram a função
pulmonar antes e após exercícios em solo e observaram melhora em muitos de seus
pacientes.
* Hart FD et al. Thorax in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1963;22:11-8 apud Fisher, Cawley e
Holgate6.
65
Por outro lado, Josenhans et al.13 estudaram 222 pacientes com EA antes e após
intervenção fisioterapêutica. As sessões foram constituídas por treinamento postural,
exercícios respiratórios, exercícios e massagens em água, compressas quentes nas
costas e exercícios para musculatura paravertebral. Os resultados revelaram que os
parâmetros espirométricos permaneceram inalterados a despeito da melhora da
mobilidade espinhal e da parede torácica.
Em estudo realizado por Fisher, Cawley e Holgate6, 33 pacientes com diagnóstico
de EA foram examinados e submetidos a exercícios em bicicleta ergométrica, sendo
avaliado o consumo máximo de oxigênio e carga máxima. Foi observada significante
associação entre expansão torácica e CVF. Outros estudos também revelaram relação
significativa entre expansão torácica e função pulmonar14-16.
Além de não ter sido o mesmo examinador a fazer todas as avaliações
funcionais, o presente estudo apresentou algumas limitações, como reduzidos
tamanho da amostra e tempo de aplicação do protocolo.
CONCLUSÃO
O presente estudo não apresentou resultados uniformes entre os participantes da
amostra. Os parâmetros espirométricos avaliados apresentaram alterações positivas
em alguns, enquanto em outros não sofreram alterações ou, até mesmo, tiveram
comportamento inverso ao esperado.
A fisioterapia aquática vem sendo bastante indicada no tratamento de pacientes
espondilíticos, porém pouco se estudam seus reais efeitos, particularmente na função
pulmonar. Os resultados apresentados por este estudo podem ter sido influenciados
pelo reduzido tamanho da amostra e tempo de tratamento. É importante que sejam
realizados estudos que correlacionem função pulmonar de pacientes com EA e
hidrocinesioterapia, com amostras maiores e mais longo de tempo de tratamento.
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quinta-feira, 5 de maio de 2011
A Eficácia da Ventilação Mecânica Invasiva na Redução da Insuficiência Respiratória Aguda na Obesidade Mórbida
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The effectiveness of the invasive mechanical ventilation in the reduction of the acute respiratory failure in the morbid obesity
Trabalho realizado por:
Marcelo de Almeida Alves.
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira.
Trabalho de conclusão do Curso de Fisioterapia - 2008.
Descrição do Autor:
Dr. Marcelo de Almeida Alves CREFITO 2 128097F
Graduado em Fisioterapia UNIVERSO
Graduando em Ciências Biológicas UENF
Pós Graduando em Fisioterapia Traumato-ortopédica UNIG
Formação no método Pilates
Formação em Massoterapia
Fisioterapeuta responsável pela clinica Nossa Senhora de Guadalúpe em Raposo e Comendador Venâncio, Distritos de Itaperuna- RJ
Contato: marcelo_louva@hotmail.com
Orientadora:
M. Sc. Rachel de Faria Abreu.
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardio - Respiratória, Mestre em Fisioterapia Cardio - Respiratória, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira, Fisioterapeuta do Hospital Cardiológico Procordis.
Resumo
As complicações pulmonares são muito mais comuns no paciente obeso, pela sobrecarga corpórea que reduz os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional, promovendo também anomalias na ventilação/perfusão pela hipoxemía e levando a um quadro de insuficiência respiratória aguda. Objetivo: demonstrar através de dados gasométricos a eficácia da ventilação mecânica invasiva no paciente obeso mórbido com quadro de insuficiência respiratória aguda. Método: foi utilizado pesquisa qualitativa com estudo de caso de um portador da síndrome de Prader Willi, com IMC de aproximadamente 82, com quadro de insuficiência respiratória aguda. Foram realizadas analises da gasometria arterial durante três semanas. Resultados: A ventilação mecânica invasiva mostrou-se eficaz na redução da hipoxemía por aumentar o volume pulmonar, diminuir o consumo de O2, aumentando a ventilação pulmonar e ofertando O2 maior que 21%, mostrou eficácia na redução da acidose respiratória, no alívio do desconforto respiratório, reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica no caso da obesidade. Conclusão: a ventilação mecânica invasiva deve ser considerada uma das principais opções de tratamento na insuficiência respiratória aguda em obesos mórbidos.
Palavras chaves: ventilação mecânica invasiva, insuficiência respiratória, hipercapnia, hipoxemia.
I – Introdução
O aumento da prevalência de obesidade em várias regiões do planeta vem se revelando como um dos mais importantes fenômenos clínico-epidemiológicos da atualidade. Fatores como a mudança do hábito alimentar e o estilo de vida sedentário, aliados a determinantes genéticos ainda pouco conhecidos, desempenham um papel relevante na patogênese desta doença. Nos últimos dez anos, avanços consideráveis foram obtidos na caracterização dos mecanismos hipotalâmicos do controle da ingestão alimentar e da termogênese. Tais avanços têm revelado as particularidades de um sistema complexo e integrado, e têm oferecido novas perspectivas para abordagens terapêuticas farmacológicas específicas.(1)
A obesidade extrema e a síndrome cardiopulmonar que a acompanha já era conhecida na década de 50. É sabido que a obesidade mórbida pode promover uma síndrome restritiva pelo acúmulo de gordura peritorácica e abdominal diminuindo os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório (VRE) e a capacidade residual funcional (CRF), promovendo também anomalias na ventilação/perfusão pela hipoxemia de repouso e de decúbito dorsal provavelmente devido ao fechamento de pequenas vias aéreas observado neste tipo de doente.(2)
A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo, o qual freqüentemente relaciona-se com riscos à saúde. A prevalência de obesos mórbidos vem aumentando drasticamente no Brasil, onde houve um crescimento da população de obesos de cerca de 90% nos últimos trinta anos.
Diversos índices podem ser empregados para o diagnóstico da obesidade, porém o mais utilizado é o índice de massa corpórea (IMC), o qual é definido pelo peso em kilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Abaixo de 18,4 = muito magro; 18,5 – 24,9 = saudável; 25 – 29,9 = sobrepeso (pré-obesidade); 30 – 34,9 = obesidade grau I; 35 – 39,9 = obesidade grau II; 40 – ou mais = obesidade grau III (mórbida), e nestes casos está indicado o tratamento cirúrgico para a redução de peso, de acordo com o “National institutes of health”- instituto nacional de saúde dos Estados Unidos. Entre os procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados, a gastroplastia por Capella permite maior redução ponderal, em média 40% do excesso de peso em doze meses, com redução da morbidade que pode estar associada. Atualmente, esta é a cirurgia de escolha para o tratamento da obesidade mórbida. São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduções dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional. O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva. A obesidade promove também diminuição da complacência total do sistema respiratório e aumento da resistência pulmonar.
Devido à ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance desses músculos podem estar reduzidas, quando comparadas às de não obesos. Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração.(3)
A obesidade mórbida produz hipoxemía com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, como conseqüência de uma alteração ventilação/perfusão. O colapso alveolar e o fechamento das vias aéreas nas bases pulmonares parecem ser as causas principais desse fenômeno. Esse fenômeno é melhor observado quando o paciente está na posição supino, já que os volumes pulmonares, e por fim, a CRF diminuem como conseqüência do efeito gravitacional do conteúdo abdominal. O distúrbio ácido-básico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), (acidose respiratória) é inicialmente limitado ao sono, com retorno à homeostase durante o dia. Porém, uma conseqüência tardia da SAOS é uma alteração do controle respiratório, cujo achado característico é a presença de eventos apnéicos centrais, isto é, a presença de apnéias sem esforço respiratório. Esses episódios, que são associados com uma progressiva dessensibilização dos centros respiratórios à hipercapnia (noturna), limitam-se inicialmente ao sono, mas eventualmente levam a falência respiratória, com uma dependência crescente do drive respiratório hipóxico para a ventilação. A síndrome de hipoventilação da obesidade, antigamente chamada de “síndrome de Pickwick”, é caracterizada por obesidade marcante, hipersonolência, hipóxia, hipercapnia, insuficiência ventricular direita e policitemia.(7)
O conceito de hipoventilação pulmonar é funcional. Reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico (CO2) na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões. O diagnóstico de hipoventilação pulmonar se faz pela gasometria arterial realizada no paciente acordado, em repouso e respirando ar ambiente.(14)
A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser classificada como tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). No primeiro tipo o paciente pode apresentar: PaO2 < 50mm Hg com PaCO2 normal ou diminuída (FiO2= 0,21); alteração da relação PaO2/FiO2; Oxigenação sanguínea arterial prejudicada; alteração da relação V/Q ou shunt pulmonar importante; diminuição da complacência pulmonar; e aumento do trabalho respiratório. A IRA tipo I ocorre nas complicações do EAP, pneumonia adquirida na comunidade, LPA, SDRA, imunosupressão e no desmame da ventilação invasiva. O tipo II tem como quadro clínico: PaO2 < 50mmHg com PaCO2 > 50mmHg (FiO2= 0,21); Hipoventilação alveolar difusa; volume minuto baixo ou normal associado a espaço morto aumentado, espaço morto alveolar ou produzido por circuitos do ventilador. A mecânica ventilatória varia de acordo com a causa. Este tipo de IRA apresenta como causas: exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, fibrose cística e obstrução das vias aéreas superiores.(15)
Uma avaliação cuidadosa e detalhada da via aérea superior do paciente obeso é necessária antes de uma intubação traqueal eletiva e mesmo a ventilação com máscara pode ser consideravelmente difícil. A incidência de dificuldades na intubação por anestesistas gira em torno de 13%. Esses problemas são causados pela presença de depósitos gordurosos em face, região malar, tórax, língua, e pelo pescoço curto com excesso de tecidos moles em pálato, faringe e região superior e anterior da laringe. Além disso, pode haver restrição à abertura da boca e limitações da flexão e extensão da coluna cervical e da articulação atlanto-occipital. Em situação de emergência, com diminuição do nível de consciência, a ventilação com máscara ou ambu pode ser muito difícil devido a obstrução de via aérea superior e redução da complacência pulmonar. A insuflação gástrica durante ventilação ineficaz com máscara aumenta ainda mais o risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A intubação nasal às cegas deve ser evitada, uma vez que epistaxe e subsequente deterioração das condições de intubação é uma possibilidade bastante real.
Uma vez que a intubação de pacientes em um serviço de atendimento de emergência terciário é um procedimento muito freqüente, o exame de pacientes obesos internados deve incluir uma análise da região cefálica e cervical, incluindo a flexão, extensão e rotação lateral do pescoço, a mobilidade da mandíbula e a abertura da boca, inspeção da orofaringe, dentição e patência das narinas. Embora seja importante questionar o paciente ou o acompanhante sobre dificuldades anteriores na ventilação ou intubação do paciente, qualquer alteração nova (como ganho adicional de peso, gestação ou radioterapia de cabeça e pescoço) pode ser relevante e agravar sensivelmente o quadro. Períodos de hipoxemia e hipercapnia podem aumentar a resistência vascular pulmonar e precipitar insuficiência cardíaca direita. Pacientes muito obesos com diminuição do nível de consciência ou sob sedação não devem ventilar espontaneamente, pois a hipoventilação é provável, com consequente hipóxia e hipercapnia. Em geral, o paciente obeso requer ventilação mecânica com alta fração inspirada de O2 e muito provavelmente adição de pressão positiva expiratória final (PEEP). A adequação da ventilação minuto deve idealmente ser feita através de gasometrias arteriais seriadas. O efeito de massa dos componentes da parede torácica e abdominal em pacientes obesos na posição supina causa anormalidades tanto dos volumes pulmonares como da troca gasosa. A CRF declina exponencialmente à medida que aumenta o IMC. Essas alterações são atribuídas ao efeito de massa e à pressão sobre o diafragma. A CRF pode estar de tal forma reduzida no paciente obeso, que pode ocasionar oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbio ventilação-perfusão, shunt direita-esquerda e hipoxemia arterial. Uma eventual anestesia agrava ainda mais essas alterações, já que leva a uma redução adicional de 50% da CRF em obesos, comparado a uma queda de 20% em indivíduos não obesos anestesiados. A CRF pode ser aumentada pela ventilação com grande volume corrente (exemplo, 15-20 ml.kg-1), embora a melhora na pressão arterial de O2 (paO2) seja pequena. A adição de PEEP leva a melhora tanto da CRF como da paO2, porém às custas de redução do débito cardíaco.(8)
A redução da CRF diminui a capacidade do paciente obeso tolerar períodos de apnéia. Indivíduos obesos dessaturam rapidamente após a indução de anestesia a despeito de pré-oxigenação. Isso é resultado tanto de uma reserva de O2 menor causada pela reduzida CRF, como também pelo aumento no consumo de O2 causado pela obesidade. Na maior parte dos pacientes obesos, a CRF está reduzida como consequência de redução do VRE, com o volume residual (VR) permanecendo dentro dos limites normais. Porém, alguns pacientes obesos têm aumento do VR, sugerindo coexistência de doença pulmonar obstrutiva. O volume expiratório forçado em 1 s e a capacidade vital forçada estão, em geral, dentro da variação esperada, embora melhora de 6-7% tenham sido documentadas após perda de peso.
O consumo de O2 e a produção de CO2 estão aumentadas no paciente obeso como resultado da atividade metabólica do excesso de tecido adiposo e do tecido magro, além do aumento de trabalho de carga sobre os tecidos de suporte., A atividade metabólica basal por área de superfície corpórea está, em geral, normal. A normocapnia é mantida por aumento na ventilação minuto. Porém, muitos pacientes obesos conservam uma resposta normal à hipoxemia e à hipercapnia. Em exercício, o consumo de oxigênio aumenta mais dramaticamente que em indivíduos não obesos, refletindo uma insuficiência relativa da musculatura respiratória.
Obesidade significativa está ainda associada a um aumento na resistência respiratória total, o que resulta principalmente de um aumento da resistência pulmonar. Estas alterações na complacência e resistência pulmonares levam a um padrão respiratório rápido e de baixa amplitude, aumento do trabalho respiratório e limitação da capacidade ventilatória máxima. Todas estas alterações são ainda mais marcantes e evidentes na posição supina.
Como pode ser concluído, a combinação de aumento da pressão mecânica do abdome, redução na complacência pulmonar e aumento da demanda metabólica da musculatura respiratória resulta em ineficiência da musculatura respiratória e aumento do trabalho ventilatório.
As complicações pulmonares são muito mais comuns no paciente obeso, embora o valor do IMC e os testes de função pulmonar não sejam capazes de prognosticar de modo acurado esses problemas. Em relação ao período pós-operatório imediato, os pacientes obesos são mais sensíveis aos efeitos de medicamentos sedativos, analgésicos opióides e drogas anestésicas, beneficiando-se de ventilação pós-operatória para permitir eliminação segura de agentes sedativos ou anestésicos residuais. Um período mais prolongado de ventilação no pós-operatório pode ser necessário, com maior probabilidade, em pacientes obesos com doença cardio-respiratória coexistente ou retenção de CO2 e naqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos prolongados. Embora tecnicamente possam representar um desafio diante da adiposidade desses pacientes, o emprego de técnicas anestésicas regionais como bloqueio de nervo periférico e bloqueio epidural toracolombar podem auxiliar na redução da incidência de várias dessas complicações.(4)
A obesidade visceral (devido a policitemia, aumento da pressão abdominal levando a estase venosa nos membros inferiores e diminuição da atividade fibrinolítica) leva a um estado de hipercoagulabilidade e um risco aumentado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, sendo preconizado por alguns autores a anti-coagulação profilática desses pacientes no pós-operatório. Trombose venosa profunda no pós-operatório de cirurgias abdominais (excluídas as neoplasias malignas) ocorre em 48% dos pacientes obesos, comparativamente a 23% de pacientes com peso normal, sendo a complicação mais comum de obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica.(4)
A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescíndivel. É necessário conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão cervical é possível comprometer o fluxo sangüíneo pelo sistema vertebrobasilar. É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento médico-paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação acordado, quando este for o caso. Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax. A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas específicas de proteção ao stress da instrumentação das vias aéreas.(5)
Durante a intubação prolongada, particularmente no paciente paralisado, a instilação de solução salina e a aspiração de secreções do tubo endotraqueal substituem a eliminação natural das secreções pulmonares através da tosse. O procedimento de aspiração não está isento de riscos e já foram relatados episódios de parada cardíaca por hipoxemia. O grau de dessaturação que ocorre é diretamente proporcional ao período de tempo que dura a aspiração e à pressão negativa que está sendo usada. O distúrbio causado é maior do que um igual período de tempo de apnéia, especialmente nos pacientes com doença cardíaca ou respiratória subjacente. A pressão negativa aplicada causa colapso das vias aéreas e reduz a complacência pulmonar, com shunt da direita para a esquerda aumentando em proporção à extensão da atelectasia. As áreas colabadas do pulmão podem persistir, depois de concluída a aspiração e alguns alvéolos requerem pressão de até 25 mmH2O para reabrirem. A aspiração também pode contribuir para o dano da mucosa, com perda do epitélio ciliado e sua substituição por células escamosas, que são muito menos eficazes em termos do “clearance” mucociliar. As áreas com células escamosas são vistas mais comumente no brônquio principal direito do que no brônquio principal esquerdo e, preferivelmente, nas porções mais altas do trato respiratório do que nas mais baixas. Os cateteres de aspiração, cuja extremidade possui uma abertura estreita (como num apito), são particularmente danosos. A pressão de aspiração deve ser limitada a 100-150 mmHg e o tempo de aspiração a 15 segundos ou menos, e a aspiração só deve ocorrer com a retirada do cateter flexível estéril. A pressão negativa na via aérea, quando o diâmetro do cateter excede 70% da porção mais estreita do tubo endo-traqueal. Existem dispositivos por meio dos quais a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) ou a pressão de distensão podem continuar durante a aspiração, mas estes não são de uso comum. A hiperventilação com 100% de oxigênio, durante 30 segundos, antes da aspiração, impedirá a hipoxemia e a bradicardia associadas, a não ser que a própria doença subjacente requeira uma alta concentração de oxigênio inspirado. A ventilação manual com oxigênio, após a aspiração, com algumas respirações sustentadas de pressão de até 25 mmHg, reexpandirá os alvéolos colabados pela aspiração. A hiperventilação regular, acompanhada da fisioterapia, incluindo a percussão, a vibração e a drenagem postural é, portanto, uma parte vital do cuidado respiratório e deve ocorrer a intervalos freqüentes, em pacientes intubados. O efeito destes procedimentos sobre a PaO2 também deve ser monitorizado.(6)
A evolução dos doentes a partir dessa fase inicial de ventilação mecânica é heterogênea. Alguns doentes evoluem com resolução da fase exsudativa e a lesão pulmonar progride para uma fase sub-aguda ou crônica. A fase subaguda, também denominada fibroproliferativa, caracteriza-se por aumento do espaço morto alveolar, complacência pulmonar persistentemente reduzida e hipoxemia, tornando-se necessário maior ventilação minuto, aumento na pressão das vias aéreas, FiO2 elevada e aumento da pressão expiratória final positiva (PEEP) para manuteção da PaO2 e da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue (PaCO2) em níveis toleráveis. Radiologicamente, observam-se infiltrados pulmonares bilaterais e difusos.(11) O modo de ventilação com pressão controlada utiliza um fluxo inspiratório de onda descendente, o qual preenche rapidamente a pressão de insuflação fornecida pelo ventilador mecânico, sendo esta pressão predeterminada pelo terapeuta, diminuindo assim as possíveis deficiências de fluxo insuflatório nos modos assistido ou controlado. Os resultados descritos na literatura têm sido bastante enfáticos quanto a utilização da PCV, principalmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e DPOC. Na pressão controlada a volume (PCV) não depende da complacência e resistência das vias aéreas, a PCV respeita as variações de resistência e complacência pulmonar do paciente.(9) Situações clinicas freqüentes como febre, dor, agitação do paciente, trauma, sepse ou a carga respiratória excessiva provocam o aumento do metabolismo e o conseqüente aumento da produção de CO2. O conhecimento do ventilador mecânico e das suas limitações, assim como o controle da pressão e do volume ofertados ao paciente, são passos importantes para a manutenção de uma assistência ventilatória mais racional e segura.(10)
O objetivo do artigo é mostrar a eficácia da ventilação mecânica invasiva e a análise da diminuição da insuficiência respiratória aguda em pacientes obesos mórbidos quando submetidos a intubação, utilizando como parâmetro as análises dos resultados da gasometria arterial.
II – Materiais e Métodos
A metodologia utilizada foi pesquisa qualitativa com estudo de caso clínico do paciente T.S.F., sexo masculino, com 19 anos de idade cronológica, parda, portador da Síndrome de Prader Willi, síndrome caracterizada por hiperfagia devido a alterações hipotalâmicas, baixa estatura, mãos e pés pequenos, diminuição da atividade física e diminuição da sensibilidade à dor, hipopigmentação de cabelo, pele e retina, problemas de aprendizagem com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. (12) (13) Aproximadamente 260 Kg de peso corporal, aproximadamente 1.60 de altura, caracterizando um IMC de 81, 25, sendo considerado um obeso mórbido. Foi internado no Hospital das clinicas da Alameda com quadro de insuficiência respiratória aguda. Apresentou quadros de cianose, sudorese e uso de musculatura acessória para inspiração, pressão arterial era de 150x90 mmHg. Gasometria arterial: pH= 7,25; PaCO2= 71,30 mmHg; PO2= 190,70; HCO3= 30,90 mmol/L; CO2 total= 28,20; BE= 2,0 mmol/L; Sat O2= 92,30%, indicando uma acidose respiratória com hipercapnia. Foi utilizado inicialmente o CPAP para redução do quadro clinico apresentado. Durante duas semana foi utilizado CPAP três vezes por dia havendo melhora significativa na redução do quadro clinico. Na segunda semana de internação, ouve piora no quadro clinico do paciente, sendo levado à unidade de terapia intensiva com os seguintes dados gasométricos: pH= 7,26; PaCO2= 76,00 mmHg; PO2= 76,00 mmHg; HCO3= 33,00 mmol/L; BE= 3,0 mmol/L; Sat O2= 88,50 %, sendo caracterizado uma insuficiência respiratória grave levando à um quadro de dispnéia. Foi acoplado à prótese ventilatória Bird 8,400 por via tubo oro traqueal, no modo VCV. Os parâmetros do ventilador foram: volume corrente= 500 ml; fluxo inspiratório= 50 L/min; Fr= 16 Irpm; PEEP= 8 CmH2O; sens.= 1CmH2O; FiO2= 100%. Após 30 minutos de intubação, foi colhida amostra de sangue para gasometria, foram encontrados os seguintes valores: pH= 7,21; PaCO2= 56,00 mmHg; PO2= 108,00 mmHg; HCO3= 28,00 mmol/L; BE= -0,7 mmol/L; Sat O2= 94,00 %. O quadro clinico do paciente permaneceu estável até a terceira semana, onde apresentou queda no estado geral. O paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva por três semanas, devido ao quadro de sépse, o paciente veio a falecer, sendo possível a analise da eficácia ventilatória na primeira semana, devido a um quadro clínico grave.
III – Resultados
Na primeira semana, após receber suporte ventilatório adequado, o paciente obteve melhora no quadro de insuficiência ventilatória aguda, tendo seus parâmetros gasométricos satisfatórios, onde a média dos resultados foram:
pH
PaCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,21
70,60 mmHg
100,00 mmHg
27,60 mmol/L
-1,5 mmol/L
92,40 %.
Os dados gasométricos da segunda semana foram:
pH
PaCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,33
57,20 mmHg
72,00 mmHg
29,60 mmol/L
-3,0 mmol/L
89,70 %.
Na terceira semana, devido ao quadro séptico, obteve os seguintes resultados gasométricos:
pH
paCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,47
24,2 mmHg
58,9 mmHg
17,8 mEq/L
0,6 mmol/L
93,4%.
Os resultados clínicos e gasométricos do paciente foram satisfatórios durante as duas semanas de internação na Unidade de terapia intensiva.
IV – Discussão
Devido à ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance desses músculos podem estar reduzidas, quando comparadas às de não obesos. Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração.(3)
Os pacientes obesos mórbidos que perdem peso, como por exemplo: pacientes que diminuem o IMC de 50 para 37 kg/m2, têm um aumento de 75% no volume de reserva expiratória, 25% de melhora no volume residual e na capacidade funcional residual e 10% de melhora na ventilação voluntária máxima.(2)
A hipoventilação alveolar é o principal prejuízo causado à função respiratória pela obesidade. O conceito de hipoventilação alveolar reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico (CO2) na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões. Subentende, portanto, a presença de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) acompanhada de equivalente grau de hipoxemia (baixa PaO2). Síndrome obesidade-hipoventilação alveolar é definida como hipoventilação alveolar crônica, em paciente obeso (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2), sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de trocas gasosas. A síndrome reveste- se de grande importância pelo risco que acrescenta às condições de doença e de má qualidade de vida do obeso, mas ocorre numa baixa percentagem deles.(14)
V – Conclusão
Pacientes com obesidade “mórbida” em geral apresentam defeitos discretos na troca de gases com redução leve da PaO2 e aumento da diferença alvéolo-arterial de O2. Esses pacientes podem requerer frações inspiradas de O2 mais elevadas para manter uma paO2 adequada. À medida que aumenta o IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente, caindo a 30% do previsto em casos mais graves. Muito embora o acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica possa levar a uma modesta redução na complacência da parede torácica, estudos demonstraram que a redução da complacência total é principalmente secundária a diminuição da complacência pulmonar, que por sua vez resulta de aumento do volume de sangue pulmonar. A redução da complacência está associada a diminuições da CRF e da troca gasosa, tendo como conseqüência a insuficiência respiratória aguda. A ventilação mecânica invasiva mostrou-se eficaz na redução da hipoxemía por aumentar o volume pulmonar, diminuir o consumo de O2, aumentando a ventilação pulmonar e ofertando O2 maior que 21%. A ventilação mecânica também mostrou eficácia na redução da acidose respiratória, no alívio do desconforto respiratório, reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica no caso da obesidade. A ventilação mecânica invasiva demonstrou melhora na insuficiência respiratória aguda e deve ser considerada uma das principais opções de tratamento utilizando menos pressão intratorácica possível, adição de PEEP para manter os alvéolos sempre abertos e uma perfeita interação entre o paciente e o ventilador mecânico.
Referências
1. Velloso, Lício a. O controle hipotalâmico da fome e da termogênese: implicações no desenvolvimento da obesidade. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia metabólica – 2006; 50/2: 165-176. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302006000200003&script=sci_abstract&tlng=pt
2. Silva AMO, Boin IFS, Pareja JC, Magna LA. Analise da função respiratória em pacientes obesos submetidos à cirurgia Fobi-capella. Rev Col |Bras. Cir. [ periódico na Internet] 2007 Set-Out; 34(5). Disponível em URL: www.scielo.br/rcbc
3. Denise de Moraes Paisani, Luciana Dias Chiavegato, Sonia Maria Faresin. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. Jornal brasileiro de pneumologia. Ano 2005 - Volume 31 - Edição 2ª (mar / abr) - pág. 125 à 132
4. Associação brasileira para o estudo da obesidade e da síndrome metabólica. Revista ABESO, edição Nº 4 [periódico na Internet]. Disponível em: http://www.abeso.org.br/revista/revista4/diag_parte2.htm
5. Periódico da Internet disponível em http://estudmed.com.sapo.pt/anestesiologia/intubacao_traqueal_1.htm
6. Dinwiddie, Robert – o diagnóstico e o manejo da doença respiratória; trad. Célia Beatriz Fischmann – Porto Alegre : Artes Médicas, 1992
7. CARVALHO, Anna Paula da Cunha. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a
Traqueostomia. Monografia, 2002. P 5 - 34
8. JOHN, Luce M., DAVID, Pierson J., MARTHA, Tyler L.. Tratamento Respiratório Intensivo, 2ª ed. RJ Ed
Revinter, 1995.
9. Azeredo, Carlos Alberto Caetano. Bom senso em ventilação mecânica. ED. Revinter, 1997.
10. Azeredo, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. ED. Manole. 3ª Ed. 1999.
11. Revista da Associação Medica Brasileira. vol. 47 nº. 4 São Paulo Oct./Dec. 2001
12. Fridman, cíntia et al, síndrome de prader willi em lactentes hipotônicos. Jornal de pediatria, vol. 76 nº 03, 2000.
13. Kuo, Jack Y. et al, sindrome de preader willi: aspéctos metabólicos associados ao tratamento com hormônio de crescimento. Arquivo Brasileiro de endocrinologia metabólica, Vol. 51 nº 01, 2007.
14. Silva, Gerusa A. Síndrome obesidade-hipoventilação pulmonar. Distúrbios respiratórios do sono. Jornal de medicina, Vol. 39, Nº 2, págs 195-204, Ribeirão Preto, abr/jun 2006.
15. EMMERICH, J. C. Suporte Ventilatório: aplicação prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
Obs:
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- Publicado em 29/04/2011.
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The effectiveness of the invasive mechanical ventilation in the reduction of the acute respiratory failure in the morbid obesity
Trabalho realizado por:
Marcelo de Almeida Alves.
Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira.
Trabalho de conclusão do Curso de Fisioterapia - 2008.
Descrição do Autor:
Dr. Marcelo de Almeida Alves CREFITO 2 128097F
Graduado em Fisioterapia UNIVERSO
Graduando em Ciências Biológicas UENF
Pós Graduando em Fisioterapia Traumato-ortopédica UNIG
Formação no método Pilates
Formação em Massoterapia
Fisioterapeuta responsável pela clinica Nossa Senhora de Guadalúpe em Raposo e Comendador Venâncio, Distritos de Itaperuna- RJ
Contato: marcelo_louva@hotmail.com
Orientadora:
M. Sc. Rachel de Faria Abreu.
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardio - Respiratória, Mestre em Fisioterapia Cardio - Respiratória, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira, Fisioterapeuta do Hospital Cardiológico Procordis.
Resumo
As complicações pulmonares são muito mais comuns no paciente obeso, pela sobrecarga corpórea que reduz os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional, promovendo também anomalias na ventilação/perfusão pela hipoxemía e levando a um quadro de insuficiência respiratória aguda. Objetivo: demonstrar através de dados gasométricos a eficácia da ventilação mecânica invasiva no paciente obeso mórbido com quadro de insuficiência respiratória aguda. Método: foi utilizado pesquisa qualitativa com estudo de caso de um portador da síndrome de Prader Willi, com IMC de aproximadamente 82, com quadro de insuficiência respiratória aguda. Foram realizadas analises da gasometria arterial durante três semanas. Resultados: A ventilação mecânica invasiva mostrou-se eficaz na redução da hipoxemía por aumentar o volume pulmonar, diminuir o consumo de O2, aumentando a ventilação pulmonar e ofertando O2 maior que 21%, mostrou eficácia na redução da acidose respiratória, no alívio do desconforto respiratório, reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica no caso da obesidade. Conclusão: a ventilação mecânica invasiva deve ser considerada uma das principais opções de tratamento na insuficiência respiratória aguda em obesos mórbidos.
Palavras chaves: ventilação mecânica invasiva, insuficiência respiratória, hipercapnia, hipoxemia.
I – Introdução
O aumento da prevalência de obesidade em várias regiões do planeta vem se revelando como um dos mais importantes fenômenos clínico-epidemiológicos da atualidade. Fatores como a mudança do hábito alimentar e o estilo de vida sedentário, aliados a determinantes genéticos ainda pouco conhecidos, desempenham um papel relevante na patogênese desta doença. Nos últimos dez anos, avanços consideráveis foram obtidos na caracterização dos mecanismos hipotalâmicos do controle da ingestão alimentar e da termogênese. Tais avanços têm revelado as particularidades de um sistema complexo e integrado, e têm oferecido novas perspectivas para abordagens terapêuticas farmacológicas específicas.(1)
A obesidade extrema e a síndrome cardiopulmonar que a acompanha já era conhecida na década de 50. É sabido que a obesidade mórbida pode promover uma síndrome restritiva pelo acúmulo de gordura peritorácica e abdominal diminuindo os volumes pulmonares, o volume de reserva expiratório (VRE) e a capacidade residual funcional (CRF), promovendo também anomalias na ventilação/perfusão pela hipoxemia de repouso e de decúbito dorsal provavelmente devido ao fechamento de pequenas vias aéreas observado neste tipo de doente.(2)
A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo, o qual freqüentemente relaciona-se com riscos à saúde. A prevalência de obesos mórbidos vem aumentando drasticamente no Brasil, onde houve um crescimento da população de obesos de cerca de 90% nos últimos trinta anos.
Diversos índices podem ser empregados para o diagnóstico da obesidade, porém o mais utilizado é o índice de massa corpórea (IMC), o qual é definido pelo peso em kilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros. Abaixo de 18,4 = muito magro; 18,5 – 24,9 = saudável; 25 – 29,9 = sobrepeso (pré-obesidade); 30 – 34,9 = obesidade grau I; 35 – 39,9 = obesidade grau II; 40 – ou mais = obesidade grau III (mórbida), e nestes casos está indicado o tratamento cirúrgico para a redução de peso, de acordo com o “National institutes of health”- instituto nacional de saúde dos Estados Unidos. Entre os procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados, a gastroplastia por Capella permite maior redução ponderal, em média 40% do excesso de peso em doze meses, com redução da morbidade que pode estar associada. Atualmente, esta é a cirurgia de escolha para o tratamento da obesidade mórbida. São vários os fatores que interferem na mecânica respiratória do obeso, resultando em reduções dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de reserva expiratória e capacidade residual funcional. O excesso de tecido adiposo promove uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica, levando a uma insuficiência pulmonar restritiva. A obesidade promove também diminuição da complacência total do sistema respiratório e aumento da resistência pulmonar.
Devido à ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance desses músculos podem estar reduzidas, quando comparadas às de não obesos. Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração.(3)
A obesidade mórbida produz hipoxemía com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, como conseqüência de uma alteração ventilação/perfusão. O colapso alveolar e o fechamento das vias aéreas nas bases pulmonares parecem ser as causas principais desse fenômeno. Esse fenômeno é melhor observado quando o paciente está na posição supino, já que os volumes pulmonares, e por fim, a CRF diminuem como conseqüência do efeito gravitacional do conteúdo abdominal. O distúrbio ácido-básico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS), (acidose respiratória) é inicialmente limitado ao sono, com retorno à homeostase durante o dia. Porém, uma conseqüência tardia da SAOS é uma alteração do controle respiratório, cujo achado característico é a presença de eventos apnéicos centrais, isto é, a presença de apnéias sem esforço respiratório. Esses episódios, que são associados com uma progressiva dessensibilização dos centros respiratórios à hipercapnia (noturna), limitam-se inicialmente ao sono, mas eventualmente levam a falência respiratória, com uma dependência crescente do drive respiratório hipóxico para a ventilação. A síndrome de hipoventilação da obesidade, antigamente chamada de “síndrome de Pickwick”, é caracterizada por obesidade marcante, hipersonolência, hipóxia, hipercapnia, insuficiência ventricular direita e policitemia.(7)
O conceito de hipoventilação pulmonar é funcional. Reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico (CO2) na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões. O diagnóstico de hipoventilação pulmonar se faz pela gasometria arterial realizada no paciente acordado, em repouso e respirando ar ambiente.(14)
A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser classificada como tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). No primeiro tipo o paciente pode apresentar: PaO2 < 50mm Hg com PaCO2 normal ou diminuída (FiO2= 0,21); alteração da relação PaO2/FiO2; Oxigenação sanguínea arterial prejudicada; alteração da relação V/Q ou shunt pulmonar importante; diminuição da complacência pulmonar; e aumento do trabalho respiratório. A IRA tipo I ocorre nas complicações do EAP, pneumonia adquirida na comunidade, LPA, SDRA, imunosupressão e no desmame da ventilação invasiva. O tipo II tem como quadro clínico: PaO2 < 50mmHg com PaCO2 > 50mmHg (FiO2= 0,21); Hipoventilação alveolar difusa; volume minuto baixo ou normal associado a espaço morto aumentado, espaço morto alveolar ou produzido por circuitos do ventilador. A mecânica ventilatória varia de acordo com a causa. Este tipo de IRA apresenta como causas: exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, fibrose cística e obstrução das vias aéreas superiores.(15)
Uma avaliação cuidadosa e detalhada da via aérea superior do paciente obeso é necessária antes de uma intubação traqueal eletiva e mesmo a ventilação com máscara pode ser consideravelmente difícil. A incidência de dificuldades na intubação por anestesistas gira em torno de 13%. Esses problemas são causados pela presença de depósitos gordurosos em face, região malar, tórax, língua, e pelo pescoço curto com excesso de tecidos moles em pálato, faringe e região superior e anterior da laringe. Além disso, pode haver restrição à abertura da boca e limitações da flexão e extensão da coluna cervical e da articulação atlanto-occipital. Em situação de emergência, com diminuição do nível de consciência, a ventilação com máscara ou ambu pode ser muito difícil devido a obstrução de via aérea superior e redução da complacência pulmonar. A insuflação gástrica durante ventilação ineficaz com máscara aumenta ainda mais o risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A intubação nasal às cegas deve ser evitada, uma vez que epistaxe e subsequente deterioração das condições de intubação é uma possibilidade bastante real.
Uma vez que a intubação de pacientes em um serviço de atendimento de emergência terciário é um procedimento muito freqüente, o exame de pacientes obesos internados deve incluir uma análise da região cefálica e cervical, incluindo a flexão, extensão e rotação lateral do pescoço, a mobilidade da mandíbula e a abertura da boca, inspeção da orofaringe, dentição e patência das narinas. Embora seja importante questionar o paciente ou o acompanhante sobre dificuldades anteriores na ventilação ou intubação do paciente, qualquer alteração nova (como ganho adicional de peso, gestação ou radioterapia de cabeça e pescoço) pode ser relevante e agravar sensivelmente o quadro. Períodos de hipoxemia e hipercapnia podem aumentar a resistência vascular pulmonar e precipitar insuficiência cardíaca direita. Pacientes muito obesos com diminuição do nível de consciência ou sob sedação não devem ventilar espontaneamente, pois a hipoventilação é provável, com consequente hipóxia e hipercapnia. Em geral, o paciente obeso requer ventilação mecânica com alta fração inspirada de O2 e muito provavelmente adição de pressão positiva expiratória final (PEEP). A adequação da ventilação minuto deve idealmente ser feita através de gasometrias arteriais seriadas. O efeito de massa dos componentes da parede torácica e abdominal em pacientes obesos na posição supina causa anormalidades tanto dos volumes pulmonares como da troca gasosa. A CRF declina exponencialmente à medida que aumenta o IMC. Essas alterações são atribuídas ao efeito de massa e à pressão sobre o diafragma. A CRF pode estar de tal forma reduzida no paciente obeso, que pode ocasionar oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbio ventilação-perfusão, shunt direita-esquerda e hipoxemia arterial. Uma eventual anestesia agrava ainda mais essas alterações, já que leva a uma redução adicional de 50% da CRF em obesos, comparado a uma queda de 20% em indivíduos não obesos anestesiados. A CRF pode ser aumentada pela ventilação com grande volume corrente (exemplo, 15-20 ml.kg-1), embora a melhora na pressão arterial de O2 (paO2) seja pequena. A adição de PEEP leva a melhora tanto da CRF como da paO2, porém às custas de redução do débito cardíaco.(8)
A redução da CRF diminui a capacidade do paciente obeso tolerar períodos de apnéia. Indivíduos obesos dessaturam rapidamente após a indução de anestesia a despeito de pré-oxigenação. Isso é resultado tanto de uma reserva de O2 menor causada pela reduzida CRF, como também pelo aumento no consumo de O2 causado pela obesidade. Na maior parte dos pacientes obesos, a CRF está reduzida como consequência de redução do VRE, com o volume residual (VR) permanecendo dentro dos limites normais. Porém, alguns pacientes obesos têm aumento do VR, sugerindo coexistência de doença pulmonar obstrutiva. O volume expiratório forçado em 1 s e a capacidade vital forçada estão, em geral, dentro da variação esperada, embora melhora de 6-7% tenham sido documentadas após perda de peso.
O consumo de O2 e a produção de CO2 estão aumentadas no paciente obeso como resultado da atividade metabólica do excesso de tecido adiposo e do tecido magro, além do aumento de trabalho de carga sobre os tecidos de suporte., A atividade metabólica basal por área de superfície corpórea está, em geral, normal. A normocapnia é mantida por aumento na ventilação minuto. Porém, muitos pacientes obesos conservam uma resposta normal à hipoxemia e à hipercapnia. Em exercício, o consumo de oxigênio aumenta mais dramaticamente que em indivíduos não obesos, refletindo uma insuficiência relativa da musculatura respiratória.
Obesidade significativa está ainda associada a um aumento na resistência respiratória total, o que resulta principalmente de um aumento da resistência pulmonar. Estas alterações na complacência e resistência pulmonares levam a um padrão respiratório rápido e de baixa amplitude, aumento do trabalho respiratório e limitação da capacidade ventilatória máxima. Todas estas alterações são ainda mais marcantes e evidentes na posição supina.
Como pode ser concluído, a combinação de aumento da pressão mecânica do abdome, redução na complacência pulmonar e aumento da demanda metabólica da musculatura respiratória resulta em ineficiência da musculatura respiratória e aumento do trabalho ventilatório.
As complicações pulmonares são muito mais comuns no paciente obeso, embora o valor do IMC e os testes de função pulmonar não sejam capazes de prognosticar de modo acurado esses problemas. Em relação ao período pós-operatório imediato, os pacientes obesos são mais sensíveis aos efeitos de medicamentos sedativos, analgésicos opióides e drogas anestésicas, beneficiando-se de ventilação pós-operatória para permitir eliminação segura de agentes sedativos ou anestésicos residuais. Um período mais prolongado de ventilação no pós-operatório pode ser necessário, com maior probabilidade, em pacientes obesos com doença cardio-respiratória coexistente ou retenção de CO2 e naqueles pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos prolongados. Embora tecnicamente possam representar um desafio diante da adiposidade desses pacientes, o emprego de técnicas anestésicas regionais como bloqueio de nervo periférico e bloqueio epidural toracolombar podem auxiliar na redução da incidência de várias dessas complicações.(4)
A obesidade visceral (devido a policitemia, aumento da pressão abdominal levando a estase venosa nos membros inferiores e diminuição da atividade fibrinolítica) leva a um estado de hipercoagulabilidade e um risco aumentado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, sendo preconizado por alguns autores a anti-coagulação profilática desses pacientes no pós-operatório. Trombose venosa profunda no pós-operatório de cirurgias abdominais (excluídas as neoplasias malignas) ocorre em 48% dos pacientes obesos, comparativamente a 23% de pacientes com peso normal, sendo a complicação mais comum de obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica.(4)
A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescíndivel. É necessário conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão cervical é possível comprometer o fluxo sangüíneo pelo sistema vertebrobasilar. É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento médico-paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação acordado, quando este for o caso. Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples (anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax. A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas específicas de proteção ao stress da instrumentação das vias aéreas.(5)
Durante a intubação prolongada, particularmente no paciente paralisado, a instilação de solução salina e a aspiração de secreções do tubo endotraqueal substituem a eliminação natural das secreções pulmonares através da tosse. O procedimento de aspiração não está isento de riscos e já foram relatados episódios de parada cardíaca por hipoxemia. O grau de dessaturação que ocorre é diretamente proporcional ao período de tempo que dura a aspiração e à pressão negativa que está sendo usada. O distúrbio causado é maior do que um igual período de tempo de apnéia, especialmente nos pacientes com doença cardíaca ou respiratória subjacente. A pressão negativa aplicada causa colapso das vias aéreas e reduz a complacência pulmonar, com shunt da direita para a esquerda aumentando em proporção à extensão da atelectasia. As áreas colabadas do pulmão podem persistir, depois de concluída a aspiração e alguns alvéolos requerem pressão de até 25 mmH2O para reabrirem. A aspiração também pode contribuir para o dano da mucosa, com perda do epitélio ciliado e sua substituição por células escamosas, que são muito menos eficazes em termos do “clearance” mucociliar. As áreas com células escamosas são vistas mais comumente no brônquio principal direito do que no brônquio principal esquerdo e, preferivelmente, nas porções mais altas do trato respiratório do que nas mais baixas. Os cateteres de aspiração, cuja extremidade possui uma abertura estreita (como num apito), são particularmente danosos. A pressão de aspiração deve ser limitada a 100-150 mmHg e o tempo de aspiração a 15 segundos ou menos, e a aspiração só deve ocorrer com a retirada do cateter flexível estéril. A pressão negativa na via aérea, quando o diâmetro do cateter excede 70% da porção mais estreita do tubo endo-traqueal. Existem dispositivos por meio dos quais a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) ou a pressão de distensão podem continuar durante a aspiração, mas estes não são de uso comum. A hiperventilação com 100% de oxigênio, durante 30 segundos, antes da aspiração, impedirá a hipoxemia e a bradicardia associadas, a não ser que a própria doença subjacente requeira uma alta concentração de oxigênio inspirado. A ventilação manual com oxigênio, após a aspiração, com algumas respirações sustentadas de pressão de até 25 mmHg, reexpandirá os alvéolos colabados pela aspiração. A hiperventilação regular, acompanhada da fisioterapia, incluindo a percussão, a vibração e a drenagem postural é, portanto, uma parte vital do cuidado respiratório e deve ocorrer a intervalos freqüentes, em pacientes intubados. O efeito destes procedimentos sobre a PaO2 também deve ser monitorizado.(6)
A evolução dos doentes a partir dessa fase inicial de ventilação mecânica é heterogênea. Alguns doentes evoluem com resolução da fase exsudativa e a lesão pulmonar progride para uma fase sub-aguda ou crônica. A fase subaguda, também denominada fibroproliferativa, caracteriza-se por aumento do espaço morto alveolar, complacência pulmonar persistentemente reduzida e hipoxemia, tornando-se necessário maior ventilação minuto, aumento na pressão das vias aéreas, FiO2 elevada e aumento da pressão expiratória final positiva (PEEP) para manuteção da PaO2 e da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue (PaCO2) em níveis toleráveis. Radiologicamente, observam-se infiltrados pulmonares bilaterais e difusos.(11) O modo de ventilação com pressão controlada utiliza um fluxo inspiratório de onda descendente, o qual preenche rapidamente a pressão de insuflação fornecida pelo ventilador mecânico, sendo esta pressão predeterminada pelo terapeuta, diminuindo assim as possíveis deficiências de fluxo insuflatório nos modos assistido ou controlado. Os resultados descritos na literatura têm sido bastante enfáticos quanto a utilização da PCV, principalmente em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e DPOC. Na pressão controlada a volume (PCV) não depende da complacência e resistência das vias aéreas, a PCV respeita as variações de resistência e complacência pulmonar do paciente.(9) Situações clinicas freqüentes como febre, dor, agitação do paciente, trauma, sepse ou a carga respiratória excessiva provocam o aumento do metabolismo e o conseqüente aumento da produção de CO2. O conhecimento do ventilador mecânico e das suas limitações, assim como o controle da pressão e do volume ofertados ao paciente, são passos importantes para a manutenção de uma assistência ventilatória mais racional e segura.(10)
O objetivo do artigo é mostrar a eficácia da ventilação mecânica invasiva e a análise da diminuição da insuficiência respiratória aguda em pacientes obesos mórbidos quando submetidos a intubação, utilizando como parâmetro as análises dos resultados da gasometria arterial.
II – Materiais e Métodos
A metodologia utilizada foi pesquisa qualitativa com estudo de caso clínico do paciente T.S.F., sexo masculino, com 19 anos de idade cronológica, parda, portador da Síndrome de Prader Willi, síndrome caracterizada por hiperfagia devido a alterações hipotalâmicas, baixa estatura, mãos e pés pequenos, diminuição da atividade física e diminuição da sensibilidade à dor, hipopigmentação de cabelo, pele e retina, problemas de aprendizagem com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. (12) (13) Aproximadamente 260 Kg de peso corporal, aproximadamente 1.60 de altura, caracterizando um IMC de 81, 25, sendo considerado um obeso mórbido. Foi internado no Hospital das clinicas da Alameda com quadro de insuficiência respiratória aguda. Apresentou quadros de cianose, sudorese e uso de musculatura acessória para inspiração, pressão arterial era de 150x90 mmHg. Gasometria arterial: pH= 7,25; PaCO2= 71,30 mmHg; PO2= 190,70; HCO3= 30,90 mmol/L; CO2 total= 28,20; BE= 2,0 mmol/L; Sat O2= 92,30%, indicando uma acidose respiratória com hipercapnia. Foi utilizado inicialmente o CPAP para redução do quadro clinico apresentado. Durante duas semana foi utilizado CPAP três vezes por dia havendo melhora significativa na redução do quadro clinico. Na segunda semana de internação, ouve piora no quadro clinico do paciente, sendo levado à unidade de terapia intensiva com os seguintes dados gasométricos: pH= 7,26; PaCO2= 76,00 mmHg; PO2= 76,00 mmHg; HCO3= 33,00 mmol/L; BE= 3,0 mmol/L; Sat O2= 88,50 %, sendo caracterizado uma insuficiência respiratória grave levando à um quadro de dispnéia. Foi acoplado à prótese ventilatória Bird 8,400 por via tubo oro traqueal, no modo VCV. Os parâmetros do ventilador foram: volume corrente= 500 ml; fluxo inspiratório= 50 L/min; Fr= 16 Irpm; PEEP= 8 CmH2O; sens.= 1CmH2O; FiO2= 100%. Após 30 minutos de intubação, foi colhida amostra de sangue para gasometria, foram encontrados os seguintes valores: pH= 7,21; PaCO2= 56,00 mmHg; PO2= 108,00 mmHg; HCO3= 28,00 mmol/L; BE= -0,7 mmol/L; Sat O2= 94,00 %. O quadro clinico do paciente permaneceu estável até a terceira semana, onde apresentou queda no estado geral. O paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva por três semanas, devido ao quadro de sépse, o paciente veio a falecer, sendo possível a analise da eficácia ventilatória na primeira semana, devido a um quadro clínico grave.
III – Resultados
Na primeira semana, após receber suporte ventilatório adequado, o paciente obteve melhora no quadro de insuficiência ventilatória aguda, tendo seus parâmetros gasométricos satisfatórios, onde a média dos resultados foram:
pH
PaCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,21
70,60 mmHg
100,00 mmHg
27,60 mmol/L
-1,5 mmol/L
92,40 %.
Os dados gasométricos da segunda semana foram:
pH
PaCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,33
57,20 mmHg
72,00 mmHg
29,60 mmol/L
-3,0 mmol/L
89,70 %.
Na terceira semana, devido ao quadro séptico, obteve os seguintes resultados gasométricos:
pH
paCO2
PO2
HCO3
BE
Sat O2
7,47
24,2 mmHg
58,9 mmHg
17,8 mEq/L
0,6 mmol/L
93,4%.
Os resultados clínicos e gasométricos do paciente foram satisfatórios durante as duas semanas de internação na Unidade de terapia intensiva.
IV – Discussão
Devido à ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance desses músculos podem estar reduzidas, quando comparadas às de não obesos. Todos esses fatores levam a uma sobrecarga inspiratória, aumentando o trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o custo energético da respiração.(3)
Os pacientes obesos mórbidos que perdem peso, como por exemplo: pacientes que diminuem o IMC de 50 para 37 kg/m2, têm um aumento de 75% no volume de reserva expiratória, 25% de melhora no volume residual e na capacidade funcional residual e 10% de melhora na ventilação voluntária máxima.(2)
A hipoventilação alveolar é o principal prejuízo causado à função respiratória pela obesidade. O conceito de hipoventilação alveolar reflete a incompetência do aparelho respiratório para eliminar gás carbônico (CO2) na mesma proporção em que o gás chega aos pulmões. Subentende, portanto, a presença de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) acompanhada de equivalente grau de hipoxemia (baixa PaO2). Síndrome obesidade-hipoventilação alveolar é definida como hipoventilação alveolar crônica, em paciente obeso (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2), sem qualquer outra doença respiratória que justifique o distúrbio de trocas gasosas. A síndrome reveste- se de grande importância pelo risco que acrescenta às condições de doença e de má qualidade de vida do obeso, mas ocorre numa baixa percentagem deles.(14)
V – Conclusão
Pacientes com obesidade “mórbida” em geral apresentam defeitos discretos na troca de gases com redução leve da PaO2 e aumento da diferença alvéolo-arterial de O2. Esses pacientes podem requerer frações inspiradas de O2 mais elevadas para manter uma paO2 adequada. À medida que aumenta o IMC, a complacência respiratória total declina exponencialmente, caindo a 30% do previsto em casos mais graves. Muito embora o acúmulo de gordura na região interna e na parede torácica possa levar a uma modesta redução na complacência da parede torácica, estudos demonstraram que a redução da complacência total é principalmente secundária a diminuição da complacência pulmonar, que por sua vez resulta de aumento do volume de sangue pulmonar. A redução da complacência está associada a diminuições da CRF e da troca gasosa, tendo como conseqüência a insuficiência respiratória aguda. A ventilação mecânica invasiva mostrou-se eficaz na redução da hipoxemía por aumentar o volume pulmonar, diminuir o consumo de O2, aumentando a ventilação pulmonar e ofertando O2 maior que 21%. A ventilação mecânica também mostrou eficácia na redução da acidose respiratória, no alívio do desconforto respiratório, reduzir a pressão intracraniana e estabilizar a parede torácica no caso da obesidade. A ventilação mecânica invasiva demonstrou melhora na insuficiência respiratória aguda e deve ser considerada uma das principais opções de tratamento utilizando menos pressão intratorácica possível, adição de PEEP para manter os alvéolos sempre abertos e uma perfeita interação entre o paciente e o ventilador mecânico.
Referências
1. Velloso, Lício a. O controle hipotalâmico da fome e da termogênese: implicações no desenvolvimento da obesidade. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia metabólica – 2006; 50/2: 165-176. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302006000200003&script=sci_abstract&tlng=pt
2. Silva AMO, Boin IFS, Pareja JC, Magna LA. Analise da função respiratória em pacientes obesos submetidos à cirurgia Fobi-capella. Rev Col |Bras. Cir. [ periódico na Internet] 2007 Set-Out; 34(5). Disponível em URL: www.scielo.br/rcbc
3. Denise de Moraes Paisani, Luciana Dias Chiavegato, Sonia Maria Faresin. Volumes, capacidades pulmonares e força muscular respiratória no pós-operatório de gastroplastia. Jornal brasileiro de pneumologia. Ano 2005 - Volume 31 - Edição 2ª (mar / abr) - pág. 125 à 132
4. Associação brasileira para o estudo da obesidade e da síndrome metabólica. Revista ABESO, edição Nº 4 [periódico na Internet]. Disponível em: http://www.abeso.org.br/revista/revista4/diag_parte2.htm
5. Periódico da Internet disponível em http://estudmed.com.sapo.pt/anestesiologia/intubacao_traqueal_1.htm
6. Dinwiddie, Robert – o diagnóstico e o manejo da doença respiratória; trad. Célia Beatriz Fischmann – Porto Alegre : Artes Médicas, 1992
7. CARVALHO, Anna Paula da Cunha. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a
Traqueostomia. Monografia, 2002. P 5 - 34
8. JOHN, Luce M., DAVID, Pierson J., MARTHA, Tyler L.. Tratamento Respiratório Intensivo, 2ª ed. RJ Ed
Revinter, 1995.
9. Azeredo, Carlos Alberto Caetano. Bom senso em ventilação mecânica. ED. Revinter, 1997.
10. Azeredo, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. ED. Manole. 3ª Ed. 1999.
11. Revista da Associação Medica Brasileira. vol. 47 nº. 4 São Paulo Oct./Dec. 2001
12. Fridman, cíntia et al, síndrome de prader willi em lactentes hipotônicos. Jornal de pediatria, vol. 76 nº 03, 2000.
13. Kuo, Jack Y. et al, sindrome de preader willi: aspéctos metabólicos associados ao tratamento com hormônio de crescimento. Arquivo Brasileiro de endocrinologia metabólica, Vol. 51 nº 01, 2007.
14. Silva, Gerusa A. Síndrome obesidade-hipoventilação pulmonar. Distúrbios respiratórios do sono. Jornal de medicina, Vol. 39, Nº 2, págs 195-204, Ribeirão Preto, abr/jun 2006.
15. EMMERICH, J. C. Suporte Ventilatório: aplicação prática. Rio de Janeiro: Revinter, 2000.
Obs:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de seu autor.
- Publicado em 29/04/2011.
segunda-feira, 18 de abril de 2011
Sou "Alpinista"
"A maior aventura de um ser humano é viajar,
E a maior viagem que alguém pode empreender
É para dentro de si mesmo.
E o modo mais emocionante de realizá-la é ler um livro,
Pois um livro revela que a vida é o maior de todos os livros,
Mas é pouco útil para quem não souber ler nas entrelinhas
E descobrir o que as palavras não disseram..."
terça-feira, 12 de abril de 2011
A Sociedade sofre com SPA, vamos ler Augusto Cury
nossa sociedade esta sofrendo de SPA Sindrome do Pensamento Acelerado.... temos que nos tratar....
Essência de limão siciliano ajuda na Doença Mal de Alzheimer
durante a minha pós-gradua. meu professor de neurofisiologia referiu sobre um artigo cientifico, sobre borrifar essencia de limão siciliano na sala de fisioterapia durante a permanencia do paciente no consultório, pois diz que o cheiro ajuda a estimular a área do cerebro próximo ao córtex responsável pela memória, onde foi observado atitudes e certa comunicação do paciente com os estímulos externos.Vou estudar mais sobre o assunto....
vamos ouvir Mozart
Durante a pós-grad. meu professor de neurofisiologia dizia que se vc ouvir Mozart durante os estudos de cálculos, estatísticas, matemática, ajuda e muito no aprendizado....quero estudar mais sobre isso....
domingo, 10 de abril de 2011
momento Augusto Cury...
O momento Augusto Cury...passei apreciar suas obras, depois que minha vida se encontrava em uma fase ruim e meu amado pai me deu de presente no meu aniversário, o livro NUNCA DESISTA DOS SEUS SONHOS
"Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, mas não esqueço de que minha vida é a maior empresa do mundo. E que posso evitar que ela vá à falência.
Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história.
É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma.
É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.
Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos.
É saber falar de si mesmo.
É ter coragem para ouvir um não. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta."
"Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes, mas não esqueço de que minha vida é a maior empresa do mundo. E que posso evitar que ela vá à falência.
Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise.
Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história.
É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma.
É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.
Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos.
É saber falar de si mesmo.
É ter coragem para ouvir um não. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta."
meu primeiro artigo cientifico publicado...muito feliz
Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) na Avaliação Fisioterapêutica em Indivíduos com a Doença de Parkinson: Estudo Piloto E-mail
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Trabalho realizado por:
Catarina Gabnai Ferreira da Silva.
Artigo apresentado à Universidade Gama Filho, como requisito obrigatório parcial para obtenção do título de Especialista em Reestruturação Corporal Global.
Contato: catarina.gabnai@gmail.com
Orientadores:
Prof. MS. Sergio Guida.
Prof. Dr. Julio Guilherme Silva.
Co-orientadora:
Profª. Caroline de Souza.
Resumo
O aumento das pesquisas na fisioterapia com a aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, em várias áreas, havendo a necessidade de utilizar uma linguagem unificada entre profissionais em equipes interdisciplinar em instituições e clínicas, que acompanham os indivíduos portadores da Doença de Parkinson, onde este estudo foi realizado, devido à sua alta incidência epidemiológica, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta (idosos). Segundo ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação, e por ela ser tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, onde na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso. O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porem este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.
Palavras chaves: Estágios da Doença de Parkinson, CIF, avaliação fisioterapêutica neurológica.
Abstract
The increase in research about the physical therapy with the application of International Classification of Functioning, Disability and Health, in several areas, with the need to use a unified language among professionals in interdisciplinary teams in institutions and clinics, accompanying individuals with Parkinson's Disease , where this study was performed, due to its high incidence epidemiology and is considered the most common movement disorder in the world, as the third most common chronic disease of the adult age group (elderly). According ARAÚJO 2008, ICF in physiotherapy should be used both as a guide for the practice of the rehabilitation process as to form an information system, and because it is so complete, however impractical, is an excellent working tool for monitoring of patients undergoing the process of functional recovery, which in practice, the very length and complexity of the classification prevent its use. This study was a literature review on the applicability of the codes of ICF, in stages of PD, to be introduced into the Physical Therapy Neurological Assessment, being observed in this work a few references about the subject, and none on the use of the following codes stages of PD, nor with its introduction into the physical therapy evaluation of this pathology. Concluding that it was possible to list and classify the stages of Parkinson's disease through literature reviews, but this study did not have any field research (case study), or samples, data collection, or statistical, with the need to continue this study pilot.
Keywords: Stages of Parkinson's disease, CIF, neurological physical therapy evaluation.
Introdução
A doença de Parkinson é uma desordem neurológica progressiva, cuja prevalência aumenta com o avançar da idade. Os sintomas neurológicos da doença incluem dificuldade para iniciar o movimento (acinesia), lentidão e dificuldade de manter o movimento (bradicinesia), redução da capacidade para alternar entre diferentes padrões de coordenação, rigidez de tronco MMSS e MMII, instabilidade postural, tremores patológicos em cerca de 5 – 6 Hz. A DP é caracterizada por inicio insidioso, os primeiros sinais clínicos aparecem com a degeneração de cerca de 60 – 80% das células produtoras de dopamina da substância preta. Na Europa a cada 100 habitantes 1,8, com idade superior à 65 anos, são diagnosticados com a DP, já entre 65 – 69 anos de idade acomete de 100 habitantes, 2,4 e no grupo etário de 85 – 89 anos de idade à prevalência aumenta para cada 100 habitantes 2,6 (Kwakkel, Goede & Wegen,2007)..
[...] Que estes amigos da humanidade e ciência médica
possam estar excitados em estender as suas pesquisas à esta doença,
como muito se deseja [...] Que através de seus trabalhos benevolentes
possam ser apontados modos apropriados de alívio, ou até mesmo da cura.
James Parkinson, 1817.
Como na história da DP, segundo James Parkinson, 1817, desde então, a pesquisa constante em se ter novas alternativas de tratamento, recursos e técnicas, o desenvolvimento das incapacidades e limitações nos estágios da patologia, o acompanhamento destes indivíduos, no decorrer de sua vida, suas atividades diárias e profissionais, sua participação social, assistidos por uma equipe multidisciplinar, que irá proporcionar melhor qualidade de vida para estes indivíduos no decorrer da sua progressão, o aumento da população idosa, presença constante das doenças crônicas. A atenção da política de saúde, voltadas para esta população, aumento das pesquisas e maneiras de classificar estes indivíduos na sociedade.
Este estudo foi realizado devido à alta incidência epidemiológica, da DP, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta avançada (Nicke et al, 2010).
Segundo ROSSO et al. 2008, as estruturas que são acometidas no estágio I da DP inicialmente são o núcleo motor dorsal do vago, a formação reticular bulbar e o núcleo olfativo anterior, apresentando evidência pela presença dos primeiros corpos neuríticos de Lewy.
O núcleo motor dorsal do vago tem como neurotransmissor acetilcolina e a perda desses neurônios resulta em constipação intestinal podendo ser de 20 à 80% dos casos, anteceder aos sintomas motores clássicos da doença.
O acometimento da formação reticular bulbar que possui como neurotransmissores a acetilcolina e a noradrenalina geram os distúrbios do sono, como insônia inicial, fragmentação, despertar precoce, sonhos vividos, pesados, movimento periódicos dos membros e distúrbio comportamental da fase REM.
No núcleo olfativo anterior as suas alterações acometem a noradrenalina que leva a hiposmia e a anosmia, em 70 a 90% pode anteceder em anos ao surgimento da tétrade clássica.
No estágio II as primeiras lesões são na ponte (nos núcleos da Rafe) e lócus cerúleos. A deficiência das células serotonérgicas dos núcleos da Rafe pode levar a depressão e ansiedade. Na formação reticular temos a presença do neurotransmissor acetilcolina que está relacionada ao ciclo no sono vigília, acometendo de 80 - 90% dos pacientes com distúrbios do sono e que podem precede as clássicas manifestações motoras. O lócus cerúleos noradrenergicos faz parte do sistema responsável da inibição da dor, nos pacientes com DP a dor é uma das manifestações não motoras que acomete 40 – 75% dos pacientes, também podem causar espasmos distônicos, alterações músculo esqueléticas, as síndromes radiculoneuriticas e o desconforto associado a acatisia e podem apresentar também a dor primária de origem central onde ocorre sensações álgicas inexplicáveis e bizarras, predominando no lado mais afetado e no período off. Afora o lócus cerúleos, o giro do cíngulo anterior, a insula, o núcleo mediano do tálamo, a amígdala e o hipotálamo também participam do controle da dor.
No estágio III são encontrados os primeiros corpos de Lewy na substância negra mesencefálica (lócus Níger) em sua porção compacta e também nos núcleos magnonucleares basais do prosencéfalo. Os melanócitos, que estão na substância negra, produzem a dopamina que sendo transportada pela via Nigro-estriatal é armazenada no núcleo estriado (putámen). E este comprometimento resultará tardiamente após 60% de perda celular, nos sintomas motores clássicos (tremor, rigidez e bradicinesia). Nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo, mediados pela acetilcolina, são relacionados com a cognição (distúrbios como: hipomnésia, desatenção e desconcentração) e com o ciclo sono-vigília (distúrbios como: sonolência excessiva diurna e DC-REM) podem acompanhar, anteceder ou suceder os sintomas motores clássicos.
Neste estágio IV, os corpos de Lewy atingem o mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala, preservando ainda o neocórtex. Estão envolvidos também, os núcleos orais da rafe (linearis, centralis, dorsalis) e a serotonina sendo sua neurotransmissora, que seu acometimento, agrava as manifestações de depressão e os distúrbios do sono; o núcleo intersticial da stria terminalis; o núcleo cortical acessório; o claustrum ventral e o tálamo. Assim, as alterações degenerativas nas conexões do mesocórtex temporal com o neocórtex pré-frontal (por via da amígdala e da formação hipocampal), geram disfunções mnemônicas e executivas, perda da auto-iniciativa e comportamento apático.
As alterações neuropatológicas no estágio V progridem do mesocórtex temporal para o neocórtex, sendo acometidas também as áreas pré-frontais, as áreas de associação sensitivas, os campos insulares granular e agranular e o giro do cíngulo anterior. Este comprometimento do neocórtex acentua as disfunções cognitivas (desatenção e hipomnésia), surgindo agnosia e de apraxia, gerando o início do processo demencial.
No estágio VI são difusamente acometidas as áreas corticais primárias, como as pré-motoras (6,8), motora (4) e sensitivas (3,1,2), agravam-se as dificuldades motoras (rigidez, bradicinesia e instabilidade postural) correspondentes aos estágios anteriores, levando a dependência da cadeira de rodas ou, a incapacidade de ficar em pé e de andar (estado grabatário). Ainda, costuma ocasionar, exarcebação das alucinações e dos delírios, como das alterações cognitivas e comportamentais, gerando um quadro demencial grave (demência da DP) ocorrendo tardiamente, que é precedida pelas manifestações motoras.
No decorrer da DP podemos encontrar alterações visuais que costumam ser diplopia e dificuldades no reconhecimento de contrastes e no ajuste têmporo-espacial, acredita-se que seja ocasionado por perda das células dopaminérgicas da retina e por degeneração dos circuitos córtico-subcorticais em áreas-posteriores. E alterações de disautonomias, também são encontradas no evoluir da DP, a partir do estágio III, sendo as mais prevalentes: hipotensão postural, polaciúria, nictúria, micção imperiosa, diminuição da libido e disfunção erétil, sudorese e intolerância ao frio/calor. E esta evolução em seis estágios neuropatológicos da DP tem comprometimento de vários neurotrasmissores (dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, entre outros) que levam a várias manifestações clínicas (motoras, sensitivo-sensoriais, autonômicas, afetivas, cognitivas, comportamentais e do sono) (Rosso et al, 2008).
Na DP o tratamento farmacológico tem como principal objetivo a terapia de reposição de dopamina (levodopa, carbidopa plus, cinemet, etc.) e apesar da medicação dopaminérgica, os pacientes eventualmente enfrentam uma deteorização na mobilidade e nas Atividades de vida Diária (AVD’s), que podem resultar na necessidade de cuidados especiais, devido as limitações sendo freqüentemente insuficiente para melhorar os sintomas não dopaminérgicos, tais como a falta de controle de equilíbrio e quedas.
A fisioterapia pode servir como um complemente importante para o tratamento farmacológico e neurocirúrgicos tendo em conta, o fato destes tratamentos, serem capazes de reduzirem, mas não eliminarem os déficits neurológicos como a rigidez, bradicinesia, freezing (congelamento), portanto fazer o tratamento fisioterapêutico que consistem em sessões regulares de exercícios físicos e são garantidos à eficácia para maioria dos pacientes com DP, assim educando os pacientes (familiares ou parceiros) sobre o processo de evolução da doença e seus benefícios com os exercícios através da fisioterapia. Lembrando que a gestão da reabilitação consiste em atendimentos por equipes multidisciplinares, onde os profissionais trabalham juntos para resolver problemas cognitivos e físicos resultantes da progressão da doença.
Segundo ARAUJO 2008, a CIF, é tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, principalmente quando usada por uma equipe interdisciplinar em instituições. Na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso.
Onde há necessidade de um conjunto de avaliação validas, sendo que a maioria das medidas utilizadas no tratamento fisioterapêutico, a CIF sofreu uma falta de confiabilidade e capacidade de resposta a mudança, os instrumentos de medição que mais visem avaliar os sintomas chaves na DP, como rigidez, bradicinesia e congelamento são claras. (Kwakkel et al, 2007).
Para ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação. Onde cita que uma das principais diferenças entre a ICIDH, que até então, não fazia parte da família de classificações, e a CIF, é a inserção deste novo modelo, sendo uma abordagem que prioriza a funcionalidade como componente da saúde e considera o ambiente como um facilitador ou como uma barreira para o desempenho das funções e/ou tarefas. Enfim, este modelo propõe outro paradigma, ou seja, uma abordagem mais ampla, biopsicossocial, onde a funcionalidade é vista como um componente da saúde e o ponto mais importante é o fato de considerar a incapacidade como resultado de um conjunto de situações e condições que incluem o ambiente, as condições de vida e as condições pessoais. Onde, o modelo de classificação de funcionalidade e incapacidade deixa de ver o indivíduo como uma pessoa com certa deficiência, mesmo que seja temporária, assim dando ênfase a todos os componentes que favorecem e dificultam a execução das suas funções, tanto biológicas quanto sociais. Observando, assim a mudança da visão baseada na doença para a visão baseada na funcionalidade como componente essencial da saúde. Abaixo, observa-se a figura 1, que mostra a interação entre os componentes da CIF.
Figura 1.
Adaptação: OMS (2001).
Observamos ainda, que muitas vezes o termo “reabilitação” é usado como sinônimo de fisioterapia ou fazendo referência à prática profissional do fisioterapeuta. No contexto, da visão da CIF, a fisioterapia e reabilitação não são sinônimos. A reabilitação é um processo pelo qual um indivíduo acaba passando a retornar às suas atividades habituais de vida, não é área do conhecimento e nem especialidade da saúde. Sendo assim, o fisioterapeuta, apenas é um dos profissionais que se envolve com os processos de reabilitação destes individuos. Portanto, a fisioterapia não é só reabilitação. E são como os objetos de estudo na fisioterapia a função e o movimento, trabalhando assim, com recuperação funcional, prevenção de incapacidade e com a qualidade de vida, que são estas características, um dos objetivos da CIF. Como segue a figura 2 abaixo, uma interação entre os componentes da CIF. (OMS, 2003), onde adaptado pelo autor, assim dando uma visão que não dependemos somente da doença como ponto de partida para classificar, mas utilizar a condição de saúde e de vida do individuo, e ai se houver a doença utiliza-la na CIF.
Figura2.
Fonte: OMS, 2001 (adaptada pelo autor).
Objetivo
O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Este estudo teve como intuito classificar através de uma lista resumida, em categorias e domínios da CIF, os estágios da DP na avaliação fisioterapêutica neurológica, por meio de uma revisão da literatura. Introduzindo a CIF na prática clínica do fisioterapeuta e unificar uma linguagem atual nas equipes multidisciplinares em instituições, clínica e para o Sistema de Saúde.
Método
É um estudo com levantamento bibliográfico do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade, introduzindo sua estrutura, na avaliação fisioterapêutica em pacientes com Doença de Parkinson codificados em todos os seus estágios da patologia, assim introduzindo e proporcionando ao fisioterapeuta o seu uso na pratica clinica cotidiana no atendimento de indivíduos portadores de Doença de Parkinson e auxiliando no uso deste recurso como uma linguagem unificada em instituições com equipes multidisciplinares, para facilitar a comunicação entre profissionais das condições de saúde dos pacientes. Segue figura 3 e quadros abaixo utilizando as listas da CIF:
Figura 3.
Estágios Neuropatológicos
Estruturas Envolvidas
Manifestações Clínicas
I
-n. motor dorsal do vago
- formação reticular
- n. olfativo anterior
- constipação intestinal
-distúrbios do sono (DC-REM)
- hiposmia
II
- n. caudau da rafe
- formação reticular
- n. coeruleus/subcoeruleus
- depressão
- distúrbios do sono
- dor central primária
III
- locus niger
-n. basais do prosencéfalo
- s. motores clássico
- alt. cognitivas e dist. Sono
IV
- mesocórtex temporal
-amígdala
- n. orais da rafe
- bradifrenia
- apatia
- SED e depressão
V
- áreas pré-frontais
- neocórtex sensitivo
- insula
- giro do cíngulo
- desatenção e hiomnésia
- agnosia e apraxia
- demência
VI
- áreas pré-motoras
- área motora primária
- áreas de associação sensitiva
- disfunções sensitivo-motoras
- demência grave
Fonte: ROSSO et al, 2008.
Estágios da doença de Parkinson codificados de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
Quadro 01
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
I
s11050
Estruturas do corpo
Cap.01
Bulbo
s540
Estruturas do corpo
Cap.05
Estrutura do intestino
b525
Funções do corpo
Cap.05
Funções de defecação
b255
Funções do corpo
Cap.02
Função olfativa
b156/b1562
Funções do corpo
Cap. 01
Funções da percepção
b7356
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de todos os músculos do corpo
b134
Funções do corpo
Cap.01
Funções do sono
b760
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas ao controle de movimentos voluntários
b250
Funções do corpo
Cap.02
Função gustativa
d475
Atividades e participação
Cap.04
Dirigir
Quadro 2
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
II
s11051
Estruturas do corpo
Cap.01
Ponte
b147
Funções do corpo
Cap.01
Funções Psicomotoras
b152
Funções do corpo
Cap.01
Funções emocionais
b235
Funções do corpo
Cap.02
Função vestibular
b260
Funções do corpo
Cap. 02
Função proprioceptiva
b270
Funções do corpo
Cap.02
Funções sensoriais relacionadas à temperatura e outros estímulos
b280
Funções do corpo
Cap.02
Sensação de dor
b289
Funções do corpo
Cap.02
Sensação de dor, outras especificadas e não especificadas
d469
Atividades e participação
Cap.04
Andar e mover-se, outros especificados e não especificados
d470
Atividades e participação
Cap.04
Utilização de transporte
d630
Atividades e participação
Cap.06
Preparação de refeições
d640
Atividades e participação
Cap.06
Realização das tarefas domésticas
d649
Atividades e participação
Cap.06
Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas
d650
Atividades e participação
Cap.06
Cuidar dos objetos da casa
e1101
Fatores ambientais
Cap.01
Medicamentos
Quadro 3
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
III
s1101
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do mesencéfalo
s1102
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do diencéfalo
b114
Funções do corpo
Cap.01
Funções da orientação
b140
Funções do corpo
Cap.01
Funções da atenção
b144
Funções do corpo
Cap.01
Funções da memória
b160
Funções do corpo
Cap.01
Funções do pensamento
b164
Funções do corpo
Cap.01
Funções cognitivas superiores
b167
Funções do corpo
Cap. 01
Funções mentais da linguagem
b172
Funções do corpo
Cap.01
Funções da cálculo
b180
Funções do corpo
Cap.01
Funções de experiência pessoal e do tempo
b730
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas à força muscular
b7350
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de músculos isolados e grupo de músculos
b7356
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de todos os músculos do corpo
b765
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas aos movimentos involuntários
b780
Funções do corpo
Cap.07
Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento
d135
Atividades e participação
Cap.01
Ensaiar
d160
Atividades e participação
Cap.01
Concentrar a atenção
d166
Atividades e participação
Cap.01
Ler
d170
Atividades e participação
Cap.01
Escrever
d210
Atividades e participação
Cap.02
Realizar uma única tarefa
d220
Atividades e participação
Cap.02
Realizar tarefas múltiplas
d230
Atividades e participação
Cap.02
Realizar a rotina diária
d510
Atividades e participação
Cap.05
Lavar-se
Quadro 4
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
IV
s11001
Estruturas do corpo
Cap.01
Lobo temporal
s11008
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura dos lobos corticais, outra especificada
s1106
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura dos nervos cranianos
b117
Funções do corpo
Cap.01
Funções intelectuais
b126
Funções do corpo
Cap.01
Funções do temperamento e da personalidade
b130
Funções do corpo
Cap.01
Funções da energia e de impulsos
b160
Funções do corpo
Cap.01
Funções do pensamento
b176
Funções do corpo
Cap.01
Funções mentais de sequenciamento de movimentos complexo
b455
Funções do corpo
Cap. 04
Funções de tolerância a exercícios
b755
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários
b770
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas ao padrão da marcha
b155
Atividades e participação
Cap.01
Aquisição de abilidades
b159
Atividades e participação
Cap.01
Aprendizado básico, outro específico e não específico
d172
Atividades e participação
Cap.01
Calcular
d175
Atividades e participação
Cap.01
Resolver problemas
d410
Atividades e participação
Cap.04
Mudar a posição básica do corpo
d440
Atividades e participação
Cap.04
Uso fino da mão
d460
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se por diferentes locais
d520
Atividades e participação
Cap.05
Cuidado das partes do corpo
d540
Atividades e participação
Cap.05
Vestir-se
d570
Atividades e participação
Cap.05
Cuidar da própria saúde
Quadro 5
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
V
s11000
Estruturas do corpo
Cap.01
Lobo frontal
s1103
Estruturas do corpo
Cap.01
Gânglios da base e estruturas relacionadas
b122
Funções do corpo
Cap.01
Funções psicossociais globais
b139
Funções do corpo
Cap.01
Funções globais mentais, outras especificadas e não especificadas
b210
Funções do corpo
Cap.02
Funções da visão
b240
Funções do corpo
Cap.02
Sensações associadas à audição e à função vestibular
b265
Funções do corpo
Cap. 02
Função tátil
b310
Funções do corpo
Cap.03
Funções da voz
b3303
Funções do corpo
Cap.03
Melodia da fala
b510
Funções do corpo
Cap.05
Funções de ingestão
b740
Funções do corpo
Cap.07
Funções de resistência muscular
d177
Atividades e participação
Cap.01
Tomar decisões
d430
Atividades e participação
Cap.04
Levantar e carregar objetos
d435
Atividades e participação
Cap.04
Mover objetos com as extremidades inferiores
d445
Atividades e participação
Cap.04
Uso da mão e do braço
d449
Atividades e participação
Cap.04
Carregar, mover e manusear objetos, outro especificado e não especificado
d455
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se
d489
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se utilizando transporte, outros especificados e não especificados
d530
Atividades e participação
Cap.05
Cuidados relacionados aos processos de excreção
d550
Atividades e participação
Cap.05
Comer
d560
Atividades e participação
Cap.05
Beber
e1151
Fatores ambientais
Cap.01
Produtos e tecnologia de assistência para uso pessoal na vida diária
Quadro 6
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
VI
s1108
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do cérebro, outra especificada
b110
Funções do corpo
Cap.01
Funções da consciência
b156
Funções do corpo
Cap.01
Funções da percepção
b320
Funções do corpo
Cap.03
Funções da articulação
b750
Funções do corpo
Cap. 07
Funções relacionadas ao reflexo motor
d415
Atividades e participação
Cap.04
Manter a posição do corpo
d420
Atividades e participação
Cap.04
Transferir a própria posição
d429
Atividades e participação
Cap.04
Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas
d450
Atividades e participação
Cap.04
Andar
d465
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento
d498
Atividades e participação
Cap.04
Mobilidade, outra especificada
OMS, CIF. São Paulo: EDUSP; 2003.
Revisão da Literatura
Alguns estudos utilizam dados obtidos no tratamento utilizando questionários sob parâmetros comparativos da CIF e da SF-36 em indivíduos com DP onde com os dados indicava melhora para os pacientes no decorrer do tratamento (http:/www.usp.br/siicusp/resumos/17siicusp/resumos/4329.pdf (Dez/2009). Também, dados que mostram que os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes avaliados (UPDRS, GARS-M (Gait Abnormality Rating Scale-Method), EAMA-M-A (escala de analise da marcha anormal modificada e adaptada)), acarretam em prejuízo na exploração motora, atividades de vida diária e marcha nesses indivíduos (Coelho, Patrizzi & Oliveira, 2006).
A disfunção cognitiva é comum na DP, quando grave, a demência, muitas vezes ultrapassa as características do comprometimento motor da DP, como uma das principais causas de incapacidade e mortalidade. O que tem tornado e demência cada vez mais reconhecida como uma característica comum da DP, sugerindo que a idade (idosos) e a gravidade da DP interagem para aumentar o risco de demência. Onde os indivíduos com DP podem sofrer de leve disfunção cognitiva, que não satisfazem os critérios para demência. Também pode haver fatores de risco genético para o desenvolvimento de demência na DP, por exemplo, mutações e multiplicação do tipo do gene alfa-sinucleína foram identificados em famílias com DP e demência.
Os primeiros sinais de comprometimento cognitivo em pacientes com DP incluem disfunção executiva e comprometimento visuoespacial. Onde alguns estudos, refere que os primeiros indícios de comprometimento cognitivo na DP identifica um maior risco de demência futuro, e presença da disfunção executiva é um dos traços característicos da PDD (Parkinson´s Dementia Disease - Demência da Doença de Parkinson) é um de uma série de condições que incluem ela, consiste de deficiências na mudança da atenção e planejamento. A presença de alucinações visuais está fortemente associada com a disfunção cognitiva e, em menor medida, com rigidez e disfunção autonômica, onde algumas medicações do tipo antiparkinsonianos, agentes dopaminérgicos e agentes anticolinérgicos, podem exarcebar estas alucinações visuais, sendo mais propensos a desenvolver a Demência do que pacientes com DP sem este sintoma, normalmente ocorre no ultimo semestre do curso clinico da DP, e as alucinações são um conseqüência do final do aparecimento de demência na DP. Outras manifestações de psicose na DP incluem delirius, muitas vezes, paranóico e relacionados a infidelidade e perseguição que também podem ser agravados por medicamentos. O tratamento do Parkisonismo motor é semelhante ao que o paciente com DP sem demência, porém a demência é uma exceção e contra-indicação relativa para terapia de estimulação profunda do cérebro (cirúrgica) (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).
Os pacientes com DP e sem demência também estão sujeitos a depressão, ansiedade e distúrbios do sono, sendo que a depressão ocorre em 30 a 40% e correlaciona com o grau de comprometimento motor. Outra característica são os distúrbios do sono, incluem a fragmentação do sono pesadelos e distúrbio comportamento do sono REM sendo caracterizada por sonhos vividos sem atonia muscular usual de acompanhamento.
O tremor de repouso é mais especifico como sintoma predominantemente motor são menos propensos a desenvolver prejuízo cognitivo que são aqueles com maior destaque na instabilidade postural e alteração da marcha (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).
Outro estudo apresenta-se, mostrando que a medição do estado funcional do paciente com DP é de grande importância para o planejamento do tratamento fisioterapêutico, tendo na literatura várias escalas para a avaliação da DP, algumas concentram na avaliação das estruturas e funções corporais ou em determinadas atividades funcionais, escalas de qualidade de vida que focalizam o impacto social da doença, sendo as escalas mais utilizadas em pesquisa e nível clínico são HY e a UPDRS, sendo desenvolvidas para aplicação em fisioterapia, são as mais confiáveis, conhecidas mundialmente, válidas, sendo úteis ao fisioterapeuta, devido à escassez de instrumentos específicos na área (Goulart & Pereira, 2005). Na avaliação fisioterapêutica, segundo BEDESCHI 2008, todos os indivíduos com DP passam por uma bateria de escalas e testes, com especial atenção aos pacientes de preferência em fase ON. Após a avaliação de dados iniciais, que contém nome completo, idade, tempo de diagnóstico da DP (caso paciente), escolaridade, hábitos e vícios (tabagismo, etilismo, drogas), dieta e alimentação (inclusive se ingere carne vermelha ou não), o individuo passa pelos testes como: as escalas de avaliação, bem como os testes de atenção. Como o Mini-Exame do Estado Mental (MMSS), que é o instrumento de medida de capacidades cognitivas, mais utilizado mundialmente. Apresenta diversos parâmetros cognitivos, com questões agrupadas em sete categorias: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata - retenção de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), evocação das três palavras (memória) - (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MMSE varia respectivamente de 0 a 30 pontos, os quais indicam menor e maior capacidade cognitiva, sendo atualmente o valor de corte para alterações cognitivas é igual ou abaixo de 24 pontos (Anexo A). Na Escala de estadiamento da Doença de Parkinson de Hoehn & Yahr, como já referida acima, é uma forma rápida e prática de indicar o nível de incapacidade física do paciente com DP.
Apresenta 5 estágios de classificação, sendo I-II estágio inicial; II-III estágios moderados e IV a V estágios avançados da doença (Anexo B). E um exemplo de uma ficha de avaliação usando a CIF em Anexo D e segue Anexo E, como preencher a avaliação codificando com a CIF, seu CID-10: G20.
Já, a Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson (UPDRS) é válida e confiável, sendo um método adequado e muito utilizado para a avaliação e monitorização da progressão da DP, bem como a eficácia do tratamento medicamentoso. É composta por 42 itens, divididos em quatro segmentos como : 1 – estado mental/comportamento/estado emocional; 2 – atividades da vida diária; 3 – exame motor; 4 – complicações da terapia. A pontuação varia de 0 (normalidade) a 4 (maior comprometimento pela doença) sendo esta escala foi utilizada para este trabalho somente até a terceira parte, referente a motora(Anexo C). Usados também, as escalas: de acuidade visual, Trail Making Test (partes A e B), Stroop Color Test (partes W, D e C), e testes psicofísicos para avaliar capacidade atencional, teste da atenção visual sustentada e dividida, testes motores (Timed Up and Go, tarefa motora (tarefas distrativas visuais e auditivas)), entre outros adaptados pelo fisioterapeuta em sua prática clínica em indivíduos com DP.
Em outro artigo utiliza a CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação associado ao desempenho ocupacional do individuo com DP, associando as escalas Hoehn & Yahr, UPDRS, aplicação da Medida de desempenho Ocupacional Canadense (MDOC), onde que para classificar as atividades, eram considerados apenas os domínios pontuados, durante esta avaliação (apontadas pela MDOC) nos domínios da CIF que se enquadravam, mostrando-se uma ferramenta válida para avaliação de sujeitos com DP e de fácil operacionalização, porém, este estudo voltado para a Terapia Ocupacional (Nicke, 2010). O que nós mostra, que houve um aumento da prevalência de doenças crônicas, como a Doença de Parkinson, o que fez com que o diagnóstico funcional e das incapacidades ganhassem muita importância, devido, a qualidade de vida do aumento da população idosa, tende a ser um dos focos principais para se determinar o estado de saúde de uma população e que apenas com a utilização da CID-10 não é possível se obter informações sobre isso. Sendo assim, a intenção da Organização Mundial de Saúde (OMS) é que o uso da CIF possa, em conjunto com as outras classificações da família, então favorecer melhor entendimento sobre a saúde da população, de acordo com as necessidades presentes atualmente.
E segundo o estudo de YAMASHITA et al 2009, utilizaram em pacientes com DP, avaliação fisioterápica neurofuncional com Escala de equilíbrio funcional de Berg, Escala UPDRS e a Escala de estadiamento Hoehn e Yahr modificada, onde apresentaram alterações motoras e funcionais características da DP que justificam a intervenção fisioterapêutica nos diferentes estágios da doença, e o conhecimento destes parâmetros e sua mensuração por meio de métodos descritivos e objetivos podem orientar o desenvolvimento de um adequado programa fisioterapêutico.
Nesta escala de Hoehn e Yahr (HY – Degree of Disability Scale) é rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Sendo sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Onde os pacientes classificados nos estágios 1, 2 e 3 apresentam incapacidade leve a moderada, já os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave. Uma versão modificada da HY foi desenvolvida mais recentemente e inclui estágios intermediários, como pode ser visto no Anexo B (Lana et al, 2005).
Os pacientes com DP são classificados de acordo com o estado geral de severidade da doença, onde é utilizada a Escala de incapacidade de Hoehn e Yahr, sendo nos estágios I, II, III, dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, já aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave.
E outros autores além de classificarem a DP, estágio inicial, estágio moderado e grave, sugeriram assim o tipo de intervenção fisioterapêutica de acordo com esta classificação, descrito o estágio inicial com completa funcionalidade, podendo o paciente apresentar rigidez unilateral e tremor, portanto sendo o seu tratamento preventivo, já no estágio moderado ou intermediário é composto por sintomas bilaterais que inclui bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de tratamento fisioterapêutico incluir exercícios corretivos. O paciente no estágio tardio encontra-se dependente nas atividades de vida diária e intensamente comprometido. Sendo nesta fase, o tratamento, composto por cuidados com a pele, função pulmonar e higiene, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes, cirúrgicos. Alguns estudos apresentam a necessidade de intervenção fisioterapêutica, nos estágios moderado e grave da doença onde destacam alterações importantes da capacidade aeróbica e da performance funcional na DP. Os estudos investigando a capacidade funcional de indivíduos nos estágios inicial e intermediário da DP são escassos na literatura, o que dificulta a necessidade da intervenção fisioterapêutica específicas nestas fases da doença. Os pacientes com DP apresentam desordens motoras e emocionais que podem gerar incapacidades consideráveis em todas as fases da doença. Havendo redução da velocidade para realizar movimentos e baixa aptidão física são presentes nestes pacientes com DP em fases inicial e moderada e não apenas na fase avançada. Observando que estas alterações interferem nas habilidades funcionais diárias desses pacientes e sendo possível a intervenção fisioterapêutica específica seja capaz de melhorar tais habilidades (Goulart et al, 2004).
A existência de exercícios físicos que são eficazes na melhora do funcionamento físico, manter força muscular nos membros inferiores, melhora do equilíbrio, melhora da velocidade da marcha, havendo evidências sobre a eficácia da fisioterapia nas pessoas com DP. Mas não há atualmente evidencias suficientes no que diz respeito a eficácia na prevenção de quedas e o tratamento da depressão (que interfere no desempenho físico), onde futuras pesquisas precisam estabelecerem os elementos que constituem uma ótima intervenção de exercícios físicos para indivíduos com DP, como a freqüência, intensidade, componentes de intervenção nos seguidos estágios da doença. Além disso, os pesquisadores apresentarem uma amostra suficiente para ser capaz de detectar uma diferença estatisticamente significativa, base teórica lógica orientada para esta intervenção (Goodwin et al, 2008).
Discussão
O número de usuários da CIF vem expandindo e os benefícios na prática clínica da fisioterapia, em usar esta norma internacional, ainda não está totalmente desenvolvido. Em consonância com sua missão, o WCPT (World Confederation for Physical Therapy), estão interessados, em elevar o perfil da CIF com a composição da WCPT e trabalhar com a OMS para ganhar uma maior utilização da CIF por fisioterapeutas (Sykes, 2007).
A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) foi desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde), para reportar as causas de morte e fornecer dados sobre a incidência e prevalência de doenças. Onde a CID-10 não é capaz de evidenciar, de forma completa, o estado real de saúde da população, pois a saúde tal como definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) deve ser compreendida como “um estado de completo bem-estar físico, social e mental, e não apenas como a ausência da doença” (WHO. Constitution of the World Health Organization (texto na internet). Geneva: WHO/SEARO (citado 11 Abril 2007). Disponível em : http://www.searo.who.int/aboutsearo/pdf/const.pdf). Sendo a CIF, uma linguagem nova e universal para a comunicação em saúde para abranger os aspectos não contemplados pela CID-10. Onde uma das tentativas de padronização do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, foram à criação dos Core Sets, que nada mais são do que listas resumidas da CIF, baseadas em determinada condição de saúde (doença e/ou transtorno) para uso multidisciplinar, porém talvez para alguns autores não sendo a melhor forma de aplicar na íntegra, o novo conceito da CIF, sendo para estes autores/pesquisadores da CIF no Brasil, como uma critica para algumas instituições e trabalhos científicos que somente viabilizem o uso de Core Sets na fisioterapia, como maneira prática e rápida, porém sem muito aprofundamento e não utilizando a CIF, com seu real conceito entre as equipes multidisciplinares.
Segundo SABINO 2008, na CIF são organizadas as informações em duas partes a primeira é denominada “funcionalidade e incapacidade” e engloba dois componentes: “funções e estruturas do corpo” relacionado às partes anatômicas do corpo e às funções fisiológicas dos sistemas orgânicos; e “atividade e participação”, que integra a execução de uma tarefa ou ação (atividades), e a participação, relacionada ao envolvimento do indivíduo em uma situação de vida. Já a segunda parte da CIF, por sua vez, apresenta os fatores contextuais (pessoais e ambientais) que assim, interagem com os construtores anteriores.
Na conduta fisioterapêutica, a doença consiste em apenas um dos dados registrados durante a anamnese e não devendo ser utilizada para somente nortear o tratamento, mas a quantidade e a variedade de alterações de estrutura/função corporal, atividade e participação que pode acarretar uma mesma condição de saúde. Se o fisioterapeuta fundamentar sua conduta baseada exclusivamente no modelo biomédico (CID-10), estará focando suas ações na doença e em sua sintomatologia, sendo aspectos que não condizem diretamente com o objetivo de sua atuação profissional e sendo insuficientes para analisar as melhoras obtidas com a fisioterapia. Ou seja, o indivíduo continuará tendo o diagnóstico nosológico de “Doença de Parkinson”, após uma intervenção fisioterapêutica que visa melhoras na funcionalidade e qualidade de vida, por exemplo. Onde devemos avaliar as limitações relativas a uma doença, como vem sendo realizado em alguns estudos, pois a mesma atividade ou participação pode estar comprometida em indivíduos apresentando diferentes condições de saúde. Sendo neste estudo usado os componentes de função e estrutura do corpo, sendo usados como foco e envolvendo elementos estudados seguindo o modelo biomédico nos estágios da doença de Parkinson, que possuem uma menor possibilidade de detalhamento, assim apresentando menos divergências.
A CIF sua estrutura e conteúdo são capazes de auxiliar o fisioterapeuta no registro de dados funcionais, documentos de desfechos e definição dos alvos de intervenção, assim possibilitando a adoção de um novo modelo para orientar a prática clínica. A referência de apesar de promissora, a CIF tem baixa confiabilidade de aplicação e sendo seu uso ainda muito restrito na clinica em pesquisa. Apontado pela literatura, como fatores limitantes, a dificuldade de seleção dos códigos dentre à grande quantidade existente, o que compromete seu uso e restringe a comparação de dados entre estudos. E também pela sua estrutura hierárquica que transforma os resultados em códigos longos, podendo limitar a sua flexibilização. Na CIF como cada domínio apresenta uma estrutura hierárquica na qual o aumento do número de dígitos corresponde a uma função do corpo e estrutura mais específica da DP, e deve-se, utilizar o maior nível de detalhamento possível para caracterizar com precisão a atividade/participação (mobilidade, cuidado pessoal, produtos e tecnologia) informada pelos pacientes. (Sabino, 2008)
Porém, há poucos trabalhos que usam a CIF na DP, algumas pesquisas que foram voltados para outras patologias na fisioterapia e outros estudos feitos por profissionais em Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional na Doença de Parkinson. Sendo ainda pouco utilizada pelos pesquisadores na fisioterapia.
Conclusão
Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porém este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, usada na avaliação fisioterapêutica neurológica, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.
Referências Bibliográficas
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BEDESCHI, C. S. Efeitos de um treinamento em condição de dupla-tarefa sobre o desempenho motor e habilidade de dividir a atenção em pacientes com Doença de Parkinson, 2008. site: www.teses.usp.br/teses/disponiveis/47/47135/tde.../souzacb_me1.pdf
Coelho, M.S, Patrizzi, L.J., Oliveira, A.P.R., Impacto das alterações motoras nas atividades de vida diária na Doença de Parkinson, Revista Neurociências V14 N4 – Out/Dez, 2006, pág. 181
Goodwin, V.A., Richards, S.H., Taylor, R.S., Taylor, A.H., Campbell, J. L., The Effectiveness of Exercise Interventions for People with Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Moviments Disorders. Vol.23, Nº 5, 2008, pág. 638, 639. Moviment Disorder Society. http:/www.interscience.wiley.com
Goulart, F., Santos, C.C, Salmela, L.F.T, Cardoso, F. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores de doença de Parkinson. ACTA FISIATRICA. 2004; 11(1):12,16.
Goulart, F., Pereira, L.X., Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia. Fisioterapia pesquisa. Volume II – N. 1. Jan. – Abril 2005, pág. 55
Lana, R.C., Goulart, F.R.P., Maia, T.A., Prudente, C. Cardoso, F. Estudo da confiabilidade do Questionário de Qualidade de Vida na Doença de Parkinson – 39 (PDQ-39), Outubro/2005.Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG – Belo Horizonte. Site: www.ufmg.br/proex/arquivos/8Encontro/Saude_25.pdf
Nicke R., Pinto LM., Lima, A.P., Navarro, E.J., Teive, H.A.G., Becker, N., Munhoz, R.P.. Estudo descritivo do desempenho ocupacional do sujeito com doença de Parkinson: o uso da CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação.Acta Fisiátrica. 2010; 17(1) pág. 14,17
OMS, CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. São Paulo: EDUSP; 2003.
Rosso, A.L.Z. Nicaretta, D.H., Mattos, J.P., Correlações Anatomoclínicas na Doença de Parkinson. Rev. Bras. De Neurologia. Vol. 44, nº 4, ano 2008.
Sabino GS, Coelho CM, Sampaio RF. Utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde na avaliação fisioterapêutica de indivíduos com problemas musculoesqueléticos nos membros inferiores e região lombar. ACTA Fisiátrica 2008, 15 (1): 25, 26
Sampaio, R. F.,1 Mancini, M. C.,2 Gonçalves, G. G. P.,3 Bittencourt, N. F. N.,3 Miranda, A. D.3 e Fonseca, S. T. Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) na prática clínica do fisioterapeuta. VoISl.S 9N N14o1.3 2-3, 5250505. 129 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), 129-136.
Sykes, C. Using the ICF in clinical practice, WCTP 2007. http://www.wcpt.org/programmes/icf/resources.php#article
WHO. Constitution of the World Health Organization (texto na internet). Geneva: WHO/SEARO (citado 11 Abril 2007). Disponível em : http://www.searo.who.int/aboutsearo/pdf/const.pdf
Yamashita, F.C., Souza, A., Ferreira, A.M.M., Silva, C.K., Barreto, M.M., Moreira, M.D., Santos, S.M.S. Avaliação neurofuncional de indivíduos com doença de Parkinson acompanhados no Ambulatório de neurologia do Hospital das Clinicas daUniversidade Estadual de Londrina.http:/ www.usp.br/siicusp/resumos/16siicusp/5764.pdf).
ANEXO A
ANEXO B
Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr Modificada
* Estágio 0 = Nenhum sinal da doença;
* Estágio 1 = Doença unilateral;
* Estágio 1,5 = Envolvimento unilateral e axial;
* Estágio 2 = Doença bilateral sem comprometer o equilíbrio;
* Estágio 2,5 = Doença bilateral leve, recuperando no teste de puxar paciente pelas costas;
* Estágio 3 = Doença bilateral de leve a moderada; alguma instabilidade postural; fisicamente independente;
* Estágio 4 = Incapacidade grave; ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda;
* Estágio 5 = Preso a cadeira de rodas ou ao leito; necessita de ajuda.
ANEXO C
Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson – UPDRS
I) Estado Mental / Comportamento / Estado Emocional
1) Comprometimento intelectual
0 = Nenhum
1 = Mínimo. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras dificuldades.
2 = Moderado. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada para resolver problemas complexos. Mínimo, mas definitivo, comprometimento das atividades em casa, com necessidade de ajuda ocasional.
3 = Grave. Perda grave da memória com desorientação temporal e, freqüentemente, de lugar. Grande dificuldade para resolver problemas.
4 = Grave. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa. Incapaz de fazer julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para cuidados pessoais. Não pode ficar sozinho em nenhuma situação.
2) Desordem do pensamento (devido a demência ou intoxicação por drogas)
0 = Nenhum
1 = Sonhos vívidos
2 = Alucinações ‘benignas’ com julgamento (insight) mantido.
3 = Ocasionais a freqüentes alucinações, sem julgamento, podendo interferir com atividades diárias.
4 = Alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se.
3) Depressão
0 = Ausente
1 = Períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas.
2 = Depressão permanente (uma semana ou mais).
3 = Depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso, desinteresse).
4 = Depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamentos ou tentativa de suicídio.
4) Motivação / Iniciativa
0 = Normal
1 = Mais passivo. Menos interessado que o habitual.
2 = Perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora da rotina.
3 = Perda da iniciativa ou interesse por atividades fora do dia-a-dia.
4 = Retraído. Perda completa de motivação.
II) Atividades da Vida Diária
5) Fala
0 = Normal
1 = Comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2 = Comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3 = Comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4 = Incompreensível a maior parte do tempo.
6) Salivação
0 = Normal
1 = Excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite.
2 = Excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling).
3 = Excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4 = Baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.
7) Deglutição
0 = Normal
1 = Engasgos raros.
2 = Engasgos ocasionais.
3 = Deglute apenas alimentos moles.
4 = Necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
8) Escrita
0 = Normal
1 = Um pouco lenta ou pequena.
2 = Menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis.
3 = Gravemente comprometida. Nem todas as palavras são legíveis.
4 = A maioria das palavras não são legíveis.
9) Cortando alimentos ou manipulando
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Capaz de cortar todos os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda.
3 = Alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente.
4 = Precisa ser alimentado por outros.
10) Vestir
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Necessita de ajuda para abotoar-se e para colocar os braços em mangas de camisa.
3 = Necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4 = Não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.
11) Higiene
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Precisa de ajuda no chuveiro ou banheira; ou muito lento nos cuidados de higiene.
3 = Necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro.
4 = Sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
12) Girar no leito e colocar roupas de cama
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Pode girar sozinho na cama ou colocar lençóis, mas com grande dificuldade.
3 = Pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4 = Não consegue fazer nada.
13) Quedas
0 = Nenhuma
1 = Quedas raras.
2 = Cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3 = Cai, em média, uma vez por dia.
4 = Cai mais de uma vez por dia.
14) Freezing quando anda
0 = Nenhum
1 = Raro freezing quando anda. Pode ter hesitação no início da marcha.
2 = Freezing ocasional, enquanto anda.
3 = Freezing freqüente; pode cair devido ao freezing.
4 = Quedas freqüentes devido ao freezing.
15) Marcha
0 = Normal
1 = Pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2 = Dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3 = Dificuldade grave de marcha, necessita de assistência.
4 = Não consegue andar, mesmo com ajuda.
16) Tremor
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente.
2 = Moderado, mas incomoda o paciente.
3 = Grave, interfere com muitas atividades.
4 = Marcante. Interfere na maioria das atividades.
17) Queixas sensitivas relacionadas ao Parkinsonismo
0 = Nenhuma
1 = Dormência e formigamento ocasional; alguma dor.
2 = Dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3 = Sensações dolorosas freqüentes.
4 = Dor insuportável.
III) Exame Motor
18) Fala
0 = Normal
1 = Perda discreta da expressão, do volume ou da dicção.
2 = Comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível.
3 = Comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4 = Incompreensível.
19) Expressão facial
0 = Normal
1 = Hipomimia mínima.
2 = Diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3 = Hipomimia moderada, lábio caídos/afastados por algum tempo.
4 = Fácies em máscara ou fixa, com perda grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais.
20) Tremor de repouso
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente ou leve.
2 = Persistente, mas de pequena amplitude. Ou moderado em amplitude, mas presente de maneira intermitente.
3 = Moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo
4 = Com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
21) Tremor postural ou de ação das mãos
0 = Ausente
1 = Leve, presente com a ação.
2 = Moderado em amplitude, presente com a ação.
3 = Moderado em amplitude tanto na ação como mantendo uma postura.
4 = Grande amplitude, interferindo com a alimentação.
22) Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, paciente sentado e relaxado).
0 = Ausente
1 = Pequena ou detectável somente quando ativado por movimento em espelhos outros.
2 = Leve e moderado.
3 = Marcante, mas pode realizar movimento completo da articulação.
4 = Grave, e o movimento completo da articulação se consegue com grande dificuldade.
23) Bater dedos continuamente – finger taps (paciente bate o polegar no dedo indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
24) Movimentos das mãos (paciente abre e fecha as mãos em rápidos movimentos sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
25) Movimentos rápidos alternados das mãos (movimentos de pronação e supinação das mãos, verticalmente ou horizontalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
26) Agilidade da perna (paciente bate com o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna; a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente em iniciar o movimento, ou paradas freq6uentes durante o movimento.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
27) Levantar de uma cadeira (paciente tenta levantar-se de uma cadeira de espaldo reto, de madeira ou ferro, com os braços cruzados em frente alo peito).
0 = Normal
1 = Lento; ou pode precisar de mais de uma tentativa.
2 = Levanta-se apoiando os braços na cadeira.
3 = Tende a cair para trás, e pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue se levantar.
4 = Incapaz de levantar-se sem ajuda.
28) Postura
0 = Normal em posição ereta.
1 = Não bem ereto, levemente curvado para frente (stooped); pode ser normal para pessoas mais velhas.
2 = Moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados.
3 = Acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados.
4 = Bem fletido com anormalidade acentuada na postura.
29) Marcha
0 = Normal
1 = Anda lentamente; pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão.
2 = Anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma; pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão.
3 = Comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4 = Não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.
30) Estabilidade postural (respostas a deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés um pouco separados; o paciente deve ser informado a respeito do teste).
0 = Normal
1 = Retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2 = Ausência de resposta postural; cairia se não fosse ajudado pelo examinador.
3 = Muito instável; a perder o equilíbrio espontaneamente.
4 = Incapaz de ficar ereto sem ajuda.
31) Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinando hesitação, diminuição do balançar dos braços, pequena amplitude e pobreza de movimentos em geral).
0 = Nenhum
1 = Lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude.
2 = Movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
3 = Lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4 = Lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
IV) Complicações da Terapia (Na semana que passou)
A – Discinesias
32) Duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias?
0 = Nenhum
1 = 25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
33) Incapacidade. Quão incapaz é a discinesia? (informação da história; pode ser modificada durante o exame)
0 = Não incapacitante.
1 = Incapacidade leve.
2 = Incapacidade moderada.
3 = Incapacidade grave.
4 = Completamente incapaz.
34) Discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias?
0 = Discinesias não dolorosas.
1 = Leve.
2 = Moderada.
3 = Grave.
4 = Extrema.
35) Presença de distonia do amanhecer (informação da história).
0 = Não.
1 = Sim.
B – Flutuações Clínicas
36) Algum período off previsível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
37) Algum período off imprevisível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
38) Algum período off se instala subitamente? Em poucos segundos?
0 = Não.
1 = Sim.
39) Qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em off, em média?
0 = Nenhum.
1 = 1-25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
C – Outras Complicações
40) O paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito?
0 = Não.
1 = Sim.
41) O paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência?
0 = Não.
1 = Sim.
42) O paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática?
0 = Não.
1 = Sim.
ANEXO D
Fonte: SAMPAIO et al 2005.
ANEXO E
Como preencher a ficha de avaliação com os componentes da CIF no Parkinson
1° Qualificador
Código Genérico para todos componentes da CIF
Funções do corpo – (1 qualificador) b = body
* xxx.0 : nenhum deficiência 0- 4%
* xxx.1 : deficiência leve 5-24%
* xxx.2 : deficiência moderada 25-49%
* xxx.3 : deficiência grave 50-95%
* xxx.4 : deficiência completa 96-100%
* xxx.8 : não especificado
* xxx.9 : não aplicável
Atividade e Participação – d = domínio
* xxx.0 Nenhuma dificuldade (nenhuma, ausente, escassa...) 0-4%
* xxx.1 dificuldade leve (ligeira, baixa...) 5-24%
* xxx.2 dificuldade moderada (média, regular...) 25-49%
* xxx.3 dificuldade grave (alta, extrema...) 50-95%
* xxx.4 dificuldade completa (total...) 96-100%
* xxx.8 não especificada
* xxx.9 não aplicável
Estruturas do corpo (anatômicas) s = structure
sxxx._ _ _ (3 qualificadores)
* xxx.0 Nenhuma deficiência
* xxx.1 Deficiência LEVE
* xxx.2 Deficiência MODERATA
* xxx.3 Deficiência GRAVE
* xxx.4 Deficiência COMPLETA
* xxx.8 não especificado
* xxx.9 não aplicável
* xxx.Y 0 nenhuma alteração na estrutura
* xxx.Y 1 ausência total
* xxx.Y 2 ausência parcial
* xxx.Y 3 parte adicional
* xxx.Y 4 dimensões aberrantes
* xxx.Y 5 descontinuidade
* xxx.Y 6 posição desviada
* xxx.Y 7 alteração qualitativa na estrutura
* xxx.Y 8 não especificado
* xxx.Y 9 não aplicável
* 0 mais de uma região
* 1 direita
* 2 esquerda
* 3 ambos os lados
* 4 parte dianteira
* 5 parte traseira
* 6 proximal
* 7 distal
* 8 não especificado
* 9 não aplicável
Estruturas de Fatores Ambientais (1 qualificador: + facilitador; - obstáculo (um ponto decimal sozinho)) e = environment
* xxx.0 nenhuma barreira (nenhuma, ausente...) 0-4%
* xxx.1 barreira leve (leve, baixa...) 5-24%
* xxx.2 barreira moderada (média, baixa...) 25-49%
* xxx.3 barreira grave (alta, extrema...) 50-95%
* xxx.4 barreira completa (total...) 96-100%
* xxx+0 nenhum facilitador (nenhum, ausente...) 0-4%
* xxx+1 facilitador leve (leve, baixo...) 5-24%
* xxx+2 facilitador moderado (médio, regular...) 25-49%
* xxx+3 facilitador considerável (alto, extremo...) 50-95%
* xxx+4 facilitador completo (total...) 86-100%
* xxx.8 barreira não especificada
* xxx+8 facilitador não especificado
* xxx.9 não aplicável
Estrutura da CIF
* Exemplo:
b7302.1 – deficiência leve da força dos músculos de um lado do corpo.
b (body) – funções do corpo;
7 (primeiro nível) – funções neuro-músculo-esqueléticas e relacionadas ao movimento;
30 (segundo nível) – funções da força muscular;
2 (terceiro nível) – força dos músculos de um lado do corpo;
.1 (qualificador) – deficiência leve.
Obs:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de sua autora.
- Publicado em 31/03/2011.
Avaliação do Usuário: / 4
PiorMelhor
Trabalho realizado por:
Catarina Gabnai Ferreira da Silva.
Artigo apresentado à Universidade Gama Filho, como requisito obrigatório parcial para obtenção do título de Especialista em Reestruturação Corporal Global.
Contato: catarina.gabnai@gmail.com
Orientadores:
Prof. MS. Sergio Guida.
Prof. Dr. Julio Guilherme Silva.
Co-orientadora:
Profª. Caroline de Souza.
Resumo
O aumento das pesquisas na fisioterapia com a aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, em várias áreas, havendo a necessidade de utilizar uma linguagem unificada entre profissionais em equipes interdisciplinar em instituições e clínicas, que acompanham os indivíduos portadores da Doença de Parkinson, onde este estudo foi realizado, devido à sua alta incidência epidemiológica, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta (idosos). Segundo ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação, e por ela ser tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, onde na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso. O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porem este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.
Palavras chaves: Estágios da Doença de Parkinson, CIF, avaliação fisioterapêutica neurológica.
Abstract
The increase in research about the physical therapy with the application of International Classification of Functioning, Disability and Health, in several areas, with the need to use a unified language among professionals in interdisciplinary teams in institutions and clinics, accompanying individuals with Parkinson's Disease , where this study was performed, due to its high incidence epidemiology and is considered the most common movement disorder in the world, as the third most common chronic disease of the adult age group (elderly). According ARAÚJO 2008, ICF in physiotherapy should be used both as a guide for the practice of the rehabilitation process as to form an information system, and because it is so complete, however impractical, is an excellent working tool for monitoring of patients undergoing the process of functional recovery, which in practice, the very length and complexity of the classification prevent its use. This study was a literature review on the applicability of the codes of ICF, in stages of PD, to be introduced into the Physical Therapy Neurological Assessment, being observed in this work a few references about the subject, and none on the use of the following codes stages of PD, nor with its introduction into the physical therapy evaluation of this pathology. Concluding that it was possible to list and classify the stages of Parkinson's disease through literature reviews, but this study did not have any field research (case study), or samples, data collection, or statistical, with the need to continue this study pilot.
Keywords: Stages of Parkinson's disease, CIF, neurological physical therapy evaluation.
Introdução
A doença de Parkinson é uma desordem neurológica progressiva, cuja prevalência aumenta com o avançar da idade. Os sintomas neurológicos da doença incluem dificuldade para iniciar o movimento (acinesia), lentidão e dificuldade de manter o movimento (bradicinesia), redução da capacidade para alternar entre diferentes padrões de coordenação, rigidez de tronco MMSS e MMII, instabilidade postural, tremores patológicos em cerca de 5 – 6 Hz. A DP é caracterizada por inicio insidioso, os primeiros sinais clínicos aparecem com a degeneração de cerca de 60 – 80% das células produtoras de dopamina da substância preta. Na Europa a cada 100 habitantes 1,8, com idade superior à 65 anos, são diagnosticados com a DP, já entre 65 – 69 anos de idade acomete de 100 habitantes, 2,4 e no grupo etário de 85 – 89 anos de idade à prevalência aumenta para cada 100 habitantes 2,6 (Kwakkel, Goede & Wegen,2007)..
[...] Que estes amigos da humanidade e ciência médica
possam estar excitados em estender as suas pesquisas à esta doença,
como muito se deseja [...] Que através de seus trabalhos benevolentes
possam ser apontados modos apropriados de alívio, ou até mesmo da cura.
James Parkinson, 1817.
Como na história da DP, segundo James Parkinson, 1817, desde então, a pesquisa constante em se ter novas alternativas de tratamento, recursos e técnicas, o desenvolvimento das incapacidades e limitações nos estágios da patologia, o acompanhamento destes indivíduos, no decorrer de sua vida, suas atividades diárias e profissionais, sua participação social, assistidos por uma equipe multidisciplinar, que irá proporcionar melhor qualidade de vida para estes indivíduos no decorrer da sua progressão, o aumento da população idosa, presença constante das doenças crônicas. A atenção da política de saúde, voltadas para esta população, aumento das pesquisas e maneiras de classificar estes indivíduos na sociedade.
Este estudo foi realizado devido à alta incidência epidemiológica, da DP, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta avançada (Nicke et al, 2010).
Segundo ROSSO et al. 2008, as estruturas que são acometidas no estágio I da DP inicialmente são o núcleo motor dorsal do vago, a formação reticular bulbar e o núcleo olfativo anterior, apresentando evidência pela presença dos primeiros corpos neuríticos de Lewy.
O núcleo motor dorsal do vago tem como neurotransmissor acetilcolina e a perda desses neurônios resulta em constipação intestinal podendo ser de 20 à 80% dos casos, anteceder aos sintomas motores clássicos da doença.
O acometimento da formação reticular bulbar que possui como neurotransmissores a acetilcolina e a noradrenalina geram os distúrbios do sono, como insônia inicial, fragmentação, despertar precoce, sonhos vividos, pesados, movimento periódicos dos membros e distúrbio comportamental da fase REM.
No núcleo olfativo anterior as suas alterações acometem a noradrenalina que leva a hiposmia e a anosmia, em 70 a 90% pode anteceder em anos ao surgimento da tétrade clássica.
No estágio II as primeiras lesões são na ponte (nos núcleos da Rafe) e lócus cerúleos. A deficiência das células serotonérgicas dos núcleos da Rafe pode levar a depressão e ansiedade. Na formação reticular temos a presença do neurotransmissor acetilcolina que está relacionada ao ciclo no sono vigília, acometendo de 80 - 90% dos pacientes com distúrbios do sono e que podem precede as clássicas manifestações motoras. O lócus cerúleos noradrenergicos faz parte do sistema responsável da inibição da dor, nos pacientes com DP a dor é uma das manifestações não motoras que acomete 40 – 75% dos pacientes, também podem causar espasmos distônicos, alterações músculo esqueléticas, as síndromes radiculoneuriticas e o desconforto associado a acatisia e podem apresentar também a dor primária de origem central onde ocorre sensações álgicas inexplicáveis e bizarras, predominando no lado mais afetado e no período off. Afora o lócus cerúleos, o giro do cíngulo anterior, a insula, o núcleo mediano do tálamo, a amígdala e o hipotálamo também participam do controle da dor.
No estágio III são encontrados os primeiros corpos de Lewy na substância negra mesencefálica (lócus Níger) em sua porção compacta e também nos núcleos magnonucleares basais do prosencéfalo. Os melanócitos, que estão na substância negra, produzem a dopamina que sendo transportada pela via Nigro-estriatal é armazenada no núcleo estriado (putámen). E este comprometimento resultará tardiamente após 60% de perda celular, nos sintomas motores clássicos (tremor, rigidez e bradicinesia). Nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo, mediados pela acetilcolina, são relacionados com a cognição (distúrbios como: hipomnésia, desatenção e desconcentração) e com o ciclo sono-vigília (distúrbios como: sonolência excessiva diurna e DC-REM) podem acompanhar, anteceder ou suceder os sintomas motores clássicos.
Neste estágio IV, os corpos de Lewy atingem o mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala, preservando ainda o neocórtex. Estão envolvidos também, os núcleos orais da rafe (linearis, centralis, dorsalis) e a serotonina sendo sua neurotransmissora, que seu acometimento, agrava as manifestações de depressão e os distúrbios do sono; o núcleo intersticial da stria terminalis; o núcleo cortical acessório; o claustrum ventral e o tálamo. Assim, as alterações degenerativas nas conexões do mesocórtex temporal com o neocórtex pré-frontal (por via da amígdala e da formação hipocampal), geram disfunções mnemônicas e executivas, perda da auto-iniciativa e comportamento apático.
As alterações neuropatológicas no estágio V progridem do mesocórtex temporal para o neocórtex, sendo acometidas também as áreas pré-frontais, as áreas de associação sensitivas, os campos insulares granular e agranular e o giro do cíngulo anterior. Este comprometimento do neocórtex acentua as disfunções cognitivas (desatenção e hipomnésia), surgindo agnosia e de apraxia, gerando o início do processo demencial.
No estágio VI são difusamente acometidas as áreas corticais primárias, como as pré-motoras (6,8), motora (4) e sensitivas (3,1,2), agravam-se as dificuldades motoras (rigidez, bradicinesia e instabilidade postural) correspondentes aos estágios anteriores, levando a dependência da cadeira de rodas ou, a incapacidade de ficar em pé e de andar (estado grabatário). Ainda, costuma ocasionar, exarcebação das alucinações e dos delírios, como das alterações cognitivas e comportamentais, gerando um quadro demencial grave (demência da DP) ocorrendo tardiamente, que é precedida pelas manifestações motoras.
No decorrer da DP podemos encontrar alterações visuais que costumam ser diplopia e dificuldades no reconhecimento de contrastes e no ajuste têmporo-espacial, acredita-se que seja ocasionado por perda das células dopaminérgicas da retina e por degeneração dos circuitos córtico-subcorticais em áreas-posteriores. E alterações de disautonomias, também são encontradas no evoluir da DP, a partir do estágio III, sendo as mais prevalentes: hipotensão postural, polaciúria, nictúria, micção imperiosa, diminuição da libido e disfunção erétil, sudorese e intolerância ao frio/calor. E esta evolução em seis estágios neuropatológicos da DP tem comprometimento de vários neurotrasmissores (dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, entre outros) que levam a várias manifestações clínicas (motoras, sensitivo-sensoriais, autonômicas, afetivas, cognitivas, comportamentais e do sono) (Rosso et al, 2008).
Na DP o tratamento farmacológico tem como principal objetivo a terapia de reposição de dopamina (levodopa, carbidopa plus, cinemet, etc.) e apesar da medicação dopaminérgica, os pacientes eventualmente enfrentam uma deteorização na mobilidade e nas Atividades de vida Diária (AVD’s), que podem resultar na necessidade de cuidados especiais, devido as limitações sendo freqüentemente insuficiente para melhorar os sintomas não dopaminérgicos, tais como a falta de controle de equilíbrio e quedas.
A fisioterapia pode servir como um complemente importante para o tratamento farmacológico e neurocirúrgicos tendo em conta, o fato destes tratamentos, serem capazes de reduzirem, mas não eliminarem os déficits neurológicos como a rigidez, bradicinesia, freezing (congelamento), portanto fazer o tratamento fisioterapêutico que consistem em sessões regulares de exercícios físicos e são garantidos à eficácia para maioria dos pacientes com DP, assim educando os pacientes (familiares ou parceiros) sobre o processo de evolução da doença e seus benefícios com os exercícios através da fisioterapia. Lembrando que a gestão da reabilitação consiste em atendimentos por equipes multidisciplinares, onde os profissionais trabalham juntos para resolver problemas cognitivos e físicos resultantes da progressão da doença.
Segundo ARAUJO 2008, a CIF, é tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, principalmente quando usada por uma equipe interdisciplinar em instituições. Na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso.
Onde há necessidade de um conjunto de avaliação validas, sendo que a maioria das medidas utilizadas no tratamento fisioterapêutico, a CIF sofreu uma falta de confiabilidade e capacidade de resposta a mudança, os instrumentos de medição que mais visem avaliar os sintomas chaves na DP, como rigidez, bradicinesia e congelamento são claras. (Kwakkel et al, 2007).
Para ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação. Onde cita que uma das principais diferenças entre a ICIDH, que até então, não fazia parte da família de classificações, e a CIF, é a inserção deste novo modelo, sendo uma abordagem que prioriza a funcionalidade como componente da saúde e considera o ambiente como um facilitador ou como uma barreira para o desempenho das funções e/ou tarefas. Enfim, este modelo propõe outro paradigma, ou seja, uma abordagem mais ampla, biopsicossocial, onde a funcionalidade é vista como um componente da saúde e o ponto mais importante é o fato de considerar a incapacidade como resultado de um conjunto de situações e condições que incluem o ambiente, as condições de vida e as condições pessoais. Onde, o modelo de classificação de funcionalidade e incapacidade deixa de ver o indivíduo como uma pessoa com certa deficiência, mesmo que seja temporária, assim dando ênfase a todos os componentes que favorecem e dificultam a execução das suas funções, tanto biológicas quanto sociais. Observando, assim a mudança da visão baseada na doença para a visão baseada na funcionalidade como componente essencial da saúde. Abaixo, observa-se a figura 1, que mostra a interação entre os componentes da CIF.
Figura 1.
Adaptação: OMS (2001).
Observamos ainda, que muitas vezes o termo “reabilitação” é usado como sinônimo de fisioterapia ou fazendo referência à prática profissional do fisioterapeuta. No contexto, da visão da CIF, a fisioterapia e reabilitação não são sinônimos. A reabilitação é um processo pelo qual um indivíduo acaba passando a retornar às suas atividades habituais de vida, não é área do conhecimento e nem especialidade da saúde. Sendo assim, o fisioterapeuta, apenas é um dos profissionais que se envolve com os processos de reabilitação destes individuos. Portanto, a fisioterapia não é só reabilitação. E são como os objetos de estudo na fisioterapia a função e o movimento, trabalhando assim, com recuperação funcional, prevenção de incapacidade e com a qualidade de vida, que são estas características, um dos objetivos da CIF. Como segue a figura 2 abaixo, uma interação entre os componentes da CIF. (OMS, 2003), onde adaptado pelo autor, assim dando uma visão que não dependemos somente da doença como ponto de partida para classificar, mas utilizar a condição de saúde e de vida do individuo, e ai se houver a doença utiliza-la na CIF.
Figura2.
Fonte: OMS, 2001 (adaptada pelo autor).
Objetivo
O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Este estudo teve como intuito classificar através de uma lista resumida, em categorias e domínios da CIF, os estágios da DP na avaliação fisioterapêutica neurológica, por meio de uma revisão da literatura. Introduzindo a CIF na prática clínica do fisioterapeuta e unificar uma linguagem atual nas equipes multidisciplinares em instituições, clínica e para o Sistema de Saúde.
Método
É um estudo com levantamento bibliográfico do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade, introduzindo sua estrutura, na avaliação fisioterapêutica em pacientes com Doença de Parkinson codificados em todos os seus estágios da patologia, assim introduzindo e proporcionando ao fisioterapeuta o seu uso na pratica clinica cotidiana no atendimento de indivíduos portadores de Doença de Parkinson e auxiliando no uso deste recurso como uma linguagem unificada em instituições com equipes multidisciplinares, para facilitar a comunicação entre profissionais das condições de saúde dos pacientes. Segue figura 3 e quadros abaixo utilizando as listas da CIF:
Figura 3.
Estágios Neuropatológicos
Estruturas Envolvidas
Manifestações Clínicas
I
-n. motor dorsal do vago
- formação reticular
- n. olfativo anterior
- constipação intestinal
-distúrbios do sono (DC-REM)
- hiposmia
II
- n. caudau da rafe
- formação reticular
- n. coeruleus/subcoeruleus
- depressão
- distúrbios do sono
- dor central primária
III
- locus niger
-n. basais do prosencéfalo
- s. motores clássico
- alt. cognitivas e dist. Sono
IV
- mesocórtex temporal
-amígdala
- n. orais da rafe
- bradifrenia
- apatia
- SED e depressão
V
- áreas pré-frontais
- neocórtex sensitivo
- insula
- giro do cíngulo
- desatenção e hiomnésia
- agnosia e apraxia
- demência
VI
- áreas pré-motoras
- área motora primária
- áreas de associação sensitiva
- disfunções sensitivo-motoras
- demência grave
Fonte: ROSSO et al, 2008.
Estágios da doença de Parkinson codificados de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
Quadro 01
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
I
s11050
Estruturas do corpo
Cap.01
Bulbo
s540
Estruturas do corpo
Cap.05
Estrutura do intestino
b525
Funções do corpo
Cap.05
Funções de defecação
b255
Funções do corpo
Cap.02
Função olfativa
b156/b1562
Funções do corpo
Cap. 01
Funções da percepção
b7356
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de todos os músculos do corpo
b134
Funções do corpo
Cap.01
Funções do sono
b760
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas ao controle de movimentos voluntários
b250
Funções do corpo
Cap.02
Função gustativa
d475
Atividades e participação
Cap.04
Dirigir
Quadro 2
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
II
s11051
Estruturas do corpo
Cap.01
Ponte
b147
Funções do corpo
Cap.01
Funções Psicomotoras
b152
Funções do corpo
Cap.01
Funções emocionais
b235
Funções do corpo
Cap.02
Função vestibular
b260
Funções do corpo
Cap. 02
Função proprioceptiva
b270
Funções do corpo
Cap.02
Funções sensoriais relacionadas à temperatura e outros estímulos
b280
Funções do corpo
Cap.02
Sensação de dor
b289
Funções do corpo
Cap.02
Sensação de dor, outras especificadas e não especificadas
d469
Atividades e participação
Cap.04
Andar e mover-se, outros especificados e não especificados
d470
Atividades e participação
Cap.04
Utilização de transporte
d630
Atividades e participação
Cap.06
Preparação de refeições
d640
Atividades e participação
Cap.06
Realização das tarefas domésticas
d649
Atividades e participação
Cap.06
Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas
d650
Atividades e participação
Cap.06
Cuidar dos objetos da casa
e1101
Fatores ambientais
Cap.01
Medicamentos
Quadro 3
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
III
s1101
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do mesencéfalo
s1102
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do diencéfalo
b114
Funções do corpo
Cap.01
Funções da orientação
b140
Funções do corpo
Cap.01
Funções da atenção
b144
Funções do corpo
Cap.01
Funções da memória
b160
Funções do corpo
Cap.01
Funções do pensamento
b164
Funções do corpo
Cap.01
Funções cognitivas superiores
b167
Funções do corpo
Cap. 01
Funções mentais da linguagem
b172
Funções do corpo
Cap.01
Funções da cálculo
b180
Funções do corpo
Cap.01
Funções de experiência pessoal e do tempo
b730
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas à força muscular
b7350
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de músculos isolados e grupo de músculos
b7356
Funções do corpo
Cap.07
Tônus de todos os músculos do corpo
b765
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas aos movimentos involuntários
b780
Funções do corpo
Cap.07
Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento
d135
Atividades e participação
Cap.01
Ensaiar
d160
Atividades e participação
Cap.01
Concentrar a atenção
d166
Atividades e participação
Cap.01
Ler
d170
Atividades e participação
Cap.01
Escrever
d210
Atividades e participação
Cap.02
Realizar uma única tarefa
d220
Atividades e participação
Cap.02
Realizar tarefas múltiplas
d230
Atividades e participação
Cap.02
Realizar a rotina diária
d510
Atividades e participação
Cap.05
Lavar-se
Quadro 4
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
IV
s11001
Estruturas do corpo
Cap.01
Lobo temporal
s11008
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura dos lobos corticais, outra especificada
s1106
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura dos nervos cranianos
b117
Funções do corpo
Cap.01
Funções intelectuais
b126
Funções do corpo
Cap.01
Funções do temperamento e da personalidade
b130
Funções do corpo
Cap.01
Funções da energia e de impulsos
b160
Funções do corpo
Cap.01
Funções do pensamento
b176
Funções do corpo
Cap.01
Funções mentais de sequenciamento de movimentos complexo
b455
Funções do corpo
Cap. 04
Funções de tolerância a exercícios
b755
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários
b770
Funções do corpo
Cap.07
Funções relacionadas ao padrão da marcha
b155
Atividades e participação
Cap.01
Aquisição de abilidades
b159
Atividades e participação
Cap.01
Aprendizado básico, outro específico e não específico
d172
Atividades e participação
Cap.01
Calcular
d175
Atividades e participação
Cap.01
Resolver problemas
d410
Atividades e participação
Cap.04
Mudar a posição básica do corpo
d440
Atividades e participação
Cap.04
Uso fino da mão
d460
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se por diferentes locais
d520
Atividades e participação
Cap.05
Cuidado das partes do corpo
d540
Atividades e participação
Cap.05
Vestir-se
d570
Atividades e participação
Cap.05
Cuidar da própria saúde
Quadro 5
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
V
s11000
Estruturas do corpo
Cap.01
Lobo frontal
s1103
Estruturas do corpo
Cap.01
Gânglios da base e estruturas relacionadas
b122
Funções do corpo
Cap.01
Funções psicossociais globais
b139
Funções do corpo
Cap.01
Funções globais mentais, outras especificadas e não especificadas
b210
Funções do corpo
Cap.02
Funções da visão
b240
Funções do corpo
Cap.02
Sensações associadas à audição e à função vestibular
b265
Funções do corpo
Cap. 02
Função tátil
b310
Funções do corpo
Cap.03
Funções da voz
b3303
Funções do corpo
Cap.03
Melodia da fala
b510
Funções do corpo
Cap.05
Funções de ingestão
b740
Funções do corpo
Cap.07
Funções de resistência muscular
d177
Atividades e participação
Cap.01
Tomar decisões
d430
Atividades e participação
Cap.04
Levantar e carregar objetos
d435
Atividades e participação
Cap.04
Mover objetos com as extremidades inferiores
d445
Atividades e participação
Cap.04
Uso da mão e do braço
d449
Atividades e participação
Cap.04
Carregar, mover e manusear objetos, outro especificado e não especificado
d455
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se
d489
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se utilizando transporte, outros especificados e não especificados
d530
Atividades e participação
Cap.05
Cuidados relacionados aos processos de excreção
d550
Atividades e participação
Cap.05
Comer
d560
Atividades e participação
Cap.05
Beber
e1151
Fatores ambientais
Cap.01
Produtos e tecnologia de assistência para uso pessoal na vida diária
Quadro 6
Estágio da DP
Código CIF
Capítulo e Categoria da Classificação
Descrição do código CIF
VI
s1108
Estruturas do corpo
Cap.01
Estrutura do cérebro, outra especificada
b110
Funções do corpo
Cap.01
Funções da consciência
b156
Funções do corpo
Cap.01
Funções da percepção
b320
Funções do corpo
Cap.03
Funções da articulação
b750
Funções do corpo
Cap. 07
Funções relacionadas ao reflexo motor
d415
Atividades e participação
Cap.04
Manter a posição do corpo
d420
Atividades e participação
Cap.04
Transferir a própria posição
d429
Atividades e participação
Cap.04
Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas
d450
Atividades e participação
Cap.04
Andar
d465
Atividades e participação
Cap.04
Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento
d498
Atividades e participação
Cap.04
Mobilidade, outra especificada
OMS, CIF. São Paulo: EDUSP; 2003.
Revisão da Literatura
Alguns estudos utilizam dados obtidos no tratamento utilizando questionários sob parâmetros comparativos da CIF e da SF-36 em indivíduos com DP onde com os dados indicava melhora para os pacientes no decorrer do tratamento (http:/www.usp.br/siicusp/resumos/17siicusp/resumos/4329.pdf (Dez/2009). Também, dados que mostram que os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes avaliados (UPDRS, GARS-M (Gait Abnormality Rating Scale-Method), EAMA-M-A (escala de analise da marcha anormal modificada e adaptada)), acarretam em prejuízo na exploração motora, atividades de vida diária e marcha nesses indivíduos (Coelho, Patrizzi & Oliveira, 2006).
A disfunção cognitiva é comum na DP, quando grave, a demência, muitas vezes ultrapassa as características do comprometimento motor da DP, como uma das principais causas de incapacidade e mortalidade. O que tem tornado e demência cada vez mais reconhecida como uma característica comum da DP, sugerindo que a idade (idosos) e a gravidade da DP interagem para aumentar o risco de demência. Onde os indivíduos com DP podem sofrer de leve disfunção cognitiva, que não satisfazem os critérios para demência. Também pode haver fatores de risco genético para o desenvolvimento de demência na DP, por exemplo, mutações e multiplicação do tipo do gene alfa-sinucleína foram identificados em famílias com DP e demência.
Os primeiros sinais de comprometimento cognitivo em pacientes com DP incluem disfunção executiva e comprometimento visuoespacial. Onde alguns estudos, refere que os primeiros indícios de comprometimento cognitivo na DP identifica um maior risco de demência futuro, e presença da disfunção executiva é um dos traços característicos da PDD (Parkinson´s Dementia Disease - Demência da Doença de Parkinson) é um de uma série de condições que incluem ela, consiste de deficiências na mudança da atenção e planejamento. A presença de alucinações visuais está fortemente associada com a disfunção cognitiva e, em menor medida, com rigidez e disfunção autonômica, onde algumas medicações do tipo antiparkinsonianos, agentes dopaminérgicos e agentes anticolinérgicos, podem exarcebar estas alucinações visuais, sendo mais propensos a desenvolver a Demência do que pacientes com DP sem este sintoma, normalmente ocorre no ultimo semestre do curso clinico da DP, e as alucinações são um conseqüência do final do aparecimento de demência na DP. Outras manifestações de psicose na DP incluem delirius, muitas vezes, paranóico e relacionados a infidelidade e perseguição que também podem ser agravados por medicamentos. O tratamento do Parkisonismo motor é semelhante ao que o paciente com DP sem demência, porém a demência é uma exceção e contra-indicação relativa para terapia de estimulação profunda do cérebro (cirúrgica) (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).
Os pacientes com DP e sem demência também estão sujeitos a depressão, ansiedade e distúrbios do sono, sendo que a depressão ocorre em 30 a 40% e correlaciona com o grau de comprometimento motor. Outra característica são os distúrbios do sono, incluem a fragmentação do sono pesadelos e distúrbio comportamento do sono REM sendo caracterizada por sonhos vividos sem atonia muscular usual de acompanhamento.
O tremor de repouso é mais especifico como sintoma predominantemente motor são menos propensos a desenvolver prejuízo cognitivo que são aqueles com maior destaque na instabilidade postural e alteração da marcha (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).
Outro estudo apresenta-se, mostrando que a medição do estado funcional do paciente com DP é de grande importância para o planejamento do tratamento fisioterapêutico, tendo na literatura várias escalas para a avaliação da DP, algumas concentram na avaliação das estruturas e funções corporais ou em determinadas atividades funcionais, escalas de qualidade de vida que focalizam o impacto social da doença, sendo as escalas mais utilizadas em pesquisa e nível clínico são HY e a UPDRS, sendo desenvolvidas para aplicação em fisioterapia, são as mais confiáveis, conhecidas mundialmente, válidas, sendo úteis ao fisioterapeuta, devido à escassez de instrumentos específicos na área (Goulart & Pereira, 2005). Na avaliação fisioterapêutica, segundo BEDESCHI 2008, todos os indivíduos com DP passam por uma bateria de escalas e testes, com especial atenção aos pacientes de preferência em fase ON. Após a avaliação de dados iniciais, que contém nome completo, idade, tempo de diagnóstico da DP (caso paciente), escolaridade, hábitos e vícios (tabagismo, etilismo, drogas), dieta e alimentação (inclusive se ingere carne vermelha ou não), o individuo passa pelos testes como: as escalas de avaliação, bem como os testes de atenção. Como o Mini-Exame do Estado Mental (MMSS), que é o instrumento de medida de capacidades cognitivas, mais utilizado mundialmente. Apresenta diversos parâmetros cognitivos, com questões agrupadas em sete categorias: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata - retenção de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), evocação das três palavras (memória) - (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MMSE varia respectivamente de 0 a 30 pontos, os quais indicam menor e maior capacidade cognitiva, sendo atualmente o valor de corte para alterações cognitivas é igual ou abaixo de 24 pontos (Anexo A). Na Escala de estadiamento da Doença de Parkinson de Hoehn & Yahr, como já referida acima, é uma forma rápida e prática de indicar o nível de incapacidade física do paciente com DP.
Apresenta 5 estágios de classificação, sendo I-II estágio inicial; II-III estágios moderados e IV a V estágios avançados da doença (Anexo B). E um exemplo de uma ficha de avaliação usando a CIF em Anexo D e segue Anexo E, como preencher a avaliação codificando com a CIF, seu CID-10: G20.
Já, a Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson (UPDRS) é válida e confiável, sendo um método adequado e muito utilizado para a avaliação e monitorização da progressão da DP, bem como a eficácia do tratamento medicamentoso. É composta por 42 itens, divididos em quatro segmentos como : 1 – estado mental/comportamento/estado emocional; 2 – atividades da vida diária; 3 – exame motor; 4 – complicações da terapia. A pontuação varia de 0 (normalidade) a 4 (maior comprometimento pela doença) sendo esta escala foi utilizada para este trabalho somente até a terceira parte, referente a motora(Anexo C). Usados também, as escalas: de acuidade visual, Trail Making Test (partes A e B), Stroop Color Test (partes W, D e C), e testes psicofísicos para avaliar capacidade atencional, teste da atenção visual sustentada e dividida, testes motores (Timed Up and Go, tarefa motora (tarefas distrativas visuais e auditivas)), entre outros adaptados pelo fisioterapeuta em sua prática clínica em indivíduos com DP.
Em outro artigo utiliza a CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação associado ao desempenho ocupacional do individuo com DP, associando as escalas Hoehn & Yahr, UPDRS, aplicação da Medida de desempenho Ocupacional Canadense (MDOC), onde que para classificar as atividades, eram considerados apenas os domínios pontuados, durante esta avaliação (apontadas pela MDOC) nos domínios da CIF que se enquadravam, mostrando-se uma ferramenta válida para avaliação de sujeitos com DP e de fácil operacionalização, porém, este estudo voltado para a Terapia Ocupacional (Nicke, 2010). O que nós mostra, que houve um aumento da prevalência de doenças crônicas, como a Doença de Parkinson, o que fez com que o diagnóstico funcional e das incapacidades ganhassem muita importância, devido, a qualidade de vida do aumento da população idosa, tende a ser um dos focos principais para se determinar o estado de saúde de uma população e que apenas com a utilização da CID-10 não é possível se obter informações sobre isso. Sendo assim, a intenção da Organização Mundial de Saúde (OMS) é que o uso da CIF possa, em conjunto com as outras classificações da família, então favorecer melhor entendimento sobre a saúde da população, de acordo com as necessidades presentes atualmente.
E segundo o estudo de YAMASHITA et al 2009, utilizaram em pacientes com DP, avaliação fisioterápica neurofuncional com Escala de equilíbrio funcional de Berg, Escala UPDRS e a Escala de estadiamento Hoehn e Yahr modificada, onde apresentaram alterações motoras e funcionais características da DP que justificam a intervenção fisioterapêutica nos diferentes estágios da doença, e o conhecimento destes parâmetros e sua mensuração por meio de métodos descritivos e objetivos podem orientar o desenvolvimento de um adequado programa fisioterapêutico.
Nesta escala de Hoehn e Yahr (HY – Degree of Disability Scale) é rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Sendo sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Onde os pacientes classificados nos estágios 1, 2 e 3 apresentam incapacidade leve a moderada, já os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave. Uma versão modificada da HY foi desenvolvida mais recentemente e inclui estágios intermediários, como pode ser visto no Anexo B (Lana et al, 2005).
Os pacientes com DP são classificados de acordo com o estado geral de severidade da doença, onde é utilizada a Escala de incapacidade de Hoehn e Yahr, sendo nos estágios I, II, III, dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, já aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave.
E outros autores além de classificarem a DP, estágio inicial, estágio moderado e grave, sugeriram assim o tipo de intervenção fisioterapêutica de acordo com esta classificação, descrito o estágio inicial com completa funcionalidade, podendo o paciente apresentar rigidez unilateral e tremor, portanto sendo o seu tratamento preventivo, já no estágio moderado ou intermediário é composto por sintomas bilaterais que inclui bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de tratamento fisioterapêutico incluir exercícios corretivos. O paciente no estágio tardio encontra-se dependente nas atividades de vida diária e intensamente comprometido. Sendo nesta fase, o tratamento, composto por cuidados com a pele, função pulmonar e higiene, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes, cirúrgicos. Alguns estudos apresentam a necessidade de intervenção fisioterapêutica, nos estágios moderado e grave da doença onde destacam alterações importantes da capacidade aeróbica e da performance funcional na DP. Os estudos investigando a capacidade funcional de indivíduos nos estágios inicial e intermediário da DP são escassos na literatura, o que dificulta a necessidade da intervenção fisioterapêutica específicas nestas fases da doença. Os pacientes com DP apresentam desordens motoras e emocionais que podem gerar incapacidades consideráveis em todas as fases da doença. Havendo redução da velocidade para realizar movimentos e baixa aptidão física são presentes nestes pacientes com DP em fases inicial e moderada e não apenas na fase avançada. Observando que estas alterações interferem nas habilidades funcionais diárias desses pacientes e sendo possível a intervenção fisioterapêutica específica seja capaz de melhorar tais habilidades (Goulart et al, 2004).
A existência de exercícios físicos que são eficazes na melhora do funcionamento físico, manter força muscular nos membros inferiores, melhora do equilíbrio, melhora da velocidade da marcha, havendo evidências sobre a eficácia da fisioterapia nas pessoas com DP. Mas não há atualmente evidencias suficientes no que diz respeito a eficácia na prevenção de quedas e o tratamento da depressão (que interfere no desempenho físico), onde futuras pesquisas precisam estabelecerem os elementos que constituem uma ótima intervenção de exercícios físicos para indivíduos com DP, como a freqüência, intensidade, componentes de intervenção nos seguidos estágios da doença. Além disso, os pesquisadores apresentarem uma amostra suficiente para ser capaz de detectar uma diferença estatisticamente significativa, base teórica lógica orientada para esta intervenção (Goodwin et al, 2008).
Discussão
O número de usuários da CIF vem expandindo e os benefícios na prática clínica da fisioterapia, em usar esta norma internacional, ainda não está totalmente desenvolvido. Em consonância com sua missão, o WCPT (World Confederation for Physical Therapy), estão interessados, em elevar o perfil da CIF com a composição da WCPT e trabalhar com a OMS para ganhar uma maior utilização da CIF por fisioterapeutas (Sykes, 2007).
A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) foi desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde), para reportar as causas de morte e fornecer dados sobre a incidência e prevalência de doenças. Onde a CID-10 não é capaz de evidenciar, de forma completa, o estado real de saúde da população, pois a saúde tal como definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) deve ser compreendida como “um estado de completo bem-estar físico, social e mental, e não apenas como a ausência da doença” (WHO. Constitution of the World Health Organization (texto na internet). Geneva: WHO/SEARO (citado 11 Abril 2007). Disponível em : http://www.searo.who.int/aboutsearo/pdf/const.pdf). Sendo a CIF, uma linguagem nova e universal para a comunicação em saúde para abranger os aspectos não contemplados pela CID-10. Onde uma das tentativas de padronização do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, foram à criação dos Core Sets, que nada mais são do que listas resumidas da CIF, baseadas em determinada condição de saúde (doença e/ou transtorno) para uso multidisciplinar, porém talvez para alguns autores não sendo a melhor forma de aplicar na íntegra, o novo conceito da CIF, sendo para estes autores/pesquisadores da CIF no Brasil, como uma critica para algumas instituições e trabalhos científicos que somente viabilizem o uso de Core Sets na fisioterapia, como maneira prática e rápida, porém sem muito aprofundamento e não utilizando a CIF, com seu real conceito entre as equipes multidisciplinares.
Segundo SABINO 2008, na CIF são organizadas as informações em duas partes a primeira é denominada “funcionalidade e incapacidade” e engloba dois componentes: “funções e estruturas do corpo” relacionado às partes anatômicas do corpo e às funções fisiológicas dos sistemas orgânicos; e “atividade e participação”, que integra a execução de uma tarefa ou ação (atividades), e a participação, relacionada ao envolvimento do indivíduo em uma situação de vida. Já a segunda parte da CIF, por sua vez, apresenta os fatores contextuais (pessoais e ambientais) que assim, interagem com os construtores anteriores.
Na conduta fisioterapêutica, a doença consiste em apenas um dos dados registrados durante a anamnese e não devendo ser utilizada para somente nortear o tratamento, mas a quantidade e a variedade de alterações de estrutura/função corporal, atividade e participação que pode acarretar uma mesma condição de saúde. Se o fisioterapeuta fundamentar sua conduta baseada exclusivamente no modelo biomédico (CID-10), estará focando suas ações na doença e em sua sintomatologia, sendo aspectos que não condizem diretamente com o objetivo de sua atuação profissional e sendo insuficientes para analisar as melhoras obtidas com a fisioterapia. Ou seja, o indivíduo continuará tendo o diagnóstico nosológico de “Doença de Parkinson”, após uma intervenção fisioterapêutica que visa melhoras na funcionalidade e qualidade de vida, por exemplo. Onde devemos avaliar as limitações relativas a uma doença, como vem sendo realizado em alguns estudos, pois a mesma atividade ou participação pode estar comprometida em indivíduos apresentando diferentes condições de saúde. Sendo neste estudo usado os componentes de função e estrutura do corpo, sendo usados como foco e envolvendo elementos estudados seguindo o modelo biomédico nos estágios da doença de Parkinson, que possuem uma menor possibilidade de detalhamento, assim apresentando menos divergências.
A CIF sua estrutura e conteúdo são capazes de auxiliar o fisioterapeuta no registro de dados funcionais, documentos de desfechos e definição dos alvos de intervenção, assim possibilitando a adoção de um novo modelo para orientar a prática clínica. A referência de apesar de promissora, a CIF tem baixa confiabilidade de aplicação e sendo seu uso ainda muito restrito na clinica em pesquisa. Apontado pela literatura, como fatores limitantes, a dificuldade de seleção dos códigos dentre à grande quantidade existente, o que compromete seu uso e restringe a comparação de dados entre estudos. E também pela sua estrutura hierárquica que transforma os resultados em códigos longos, podendo limitar a sua flexibilização. Na CIF como cada domínio apresenta uma estrutura hierárquica na qual o aumento do número de dígitos corresponde a uma função do corpo e estrutura mais específica da DP, e deve-se, utilizar o maior nível de detalhamento possível para caracterizar com precisão a atividade/participação (mobilidade, cuidado pessoal, produtos e tecnologia) informada pelos pacientes. (Sabino, 2008)
Porém, há poucos trabalhos que usam a CIF na DP, algumas pesquisas que foram voltados para outras patologias na fisioterapia e outros estudos feitos por profissionais em Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional na Doença de Parkinson. Sendo ainda pouco utilizada pelos pesquisadores na fisioterapia.
Conclusão
Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porém este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, usada na avaliação fisioterapêutica neurológica, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.
Referências Bibliográficas
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Coelho, M.S, Patrizzi, L.J., Oliveira, A.P.R., Impacto das alterações motoras nas atividades de vida diária na Doença de Parkinson, Revista Neurociências V14 N4 – Out/Dez, 2006, pág. 181
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Lana, R.C., Goulart, F.R.P., Maia, T.A., Prudente, C. Cardoso, F. Estudo da confiabilidade do Questionário de Qualidade de Vida na Doença de Parkinson – 39 (PDQ-39), Outubro/2005.Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG – Belo Horizonte. Site: www.ufmg.br/proex/arquivos/8Encontro/Saude_25.pdf
Nicke R., Pinto LM., Lima, A.P., Navarro, E.J., Teive, H.A.G., Becker, N., Munhoz, R.P.. Estudo descritivo do desempenho ocupacional do sujeito com doença de Parkinson: o uso da CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação.Acta Fisiátrica. 2010; 17(1) pág. 14,17
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ANEXO A
ANEXO B
Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr Modificada
* Estágio 0 = Nenhum sinal da doença;
* Estágio 1 = Doença unilateral;
* Estágio 1,5 = Envolvimento unilateral e axial;
* Estágio 2 = Doença bilateral sem comprometer o equilíbrio;
* Estágio 2,5 = Doença bilateral leve, recuperando no teste de puxar paciente pelas costas;
* Estágio 3 = Doença bilateral de leve a moderada; alguma instabilidade postural; fisicamente independente;
* Estágio 4 = Incapacidade grave; ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda;
* Estágio 5 = Preso a cadeira de rodas ou ao leito; necessita de ajuda.
ANEXO C
Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson – UPDRS
I) Estado Mental / Comportamento / Estado Emocional
1) Comprometimento intelectual
0 = Nenhum
1 = Mínimo. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras dificuldades.
2 = Moderado. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada para resolver problemas complexos. Mínimo, mas definitivo, comprometimento das atividades em casa, com necessidade de ajuda ocasional.
3 = Grave. Perda grave da memória com desorientação temporal e, freqüentemente, de lugar. Grande dificuldade para resolver problemas.
4 = Grave. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa. Incapaz de fazer julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para cuidados pessoais. Não pode ficar sozinho em nenhuma situação.
2) Desordem do pensamento (devido a demência ou intoxicação por drogas)
0 = Nenhum
1 = Sonhos vívidos
2 = Alucinações ‘benignas’ com julgamento (insight) mantido.
3 = Ocasionais a freqüentes alucinações, sem julgamento, podendo interferir com atividades diárias.
4 = Alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se.
3) Depressão
0 = Ausente
1 = Períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas.
2 = Depressão permanente (uma semana ou mais).
3 = Depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso, desinteresse).
4 = Depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamentos ou tentativa de suicídio.
4) Motivação / Iniciativa
0 = Normal
1 = Mais passivo. Menos interessado que o habitual.
2 = Perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora da rotina.
3 = Perda da iniciativa ou interesse por atividades fora do dia-a-dia.
4 = Retraído. Perda completa de motivação.
II) Atividades da Vida Diária
5) Fala
0 = Normal
1 = Comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2 = Comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3 = Comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4 = Incompreensível a maior parte do tempo.
6) Salivação
0 = Normal
1 = Excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite.
2 = Excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling).
3 = Excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4 = Baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.
7) Deglutição
0 = Normal
1 = Engasgos raros.
2 = Engasgos ocasionais.
3 = Deglute apenas alimentos moles.
4 = Necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
8) Escrita
0 = Normal
1 = Um pouco lenta ou pequena.
2 = Menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis.
3 = Gravemente comprometida. Nem todas as palavras são legíveis.
4 = A maioria das palavras não são legíveis.
9) Cortando alimentos ou manipulando
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Capaz de cortar todos os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda.
3 = Alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente.
4 = Precisa ser alimentado por outros.
10) Vestir
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Necessita de ajuda para abotoar-se e para colocar os braços em mangas de camisa.
3 = Necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4 = Não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.
11) Higiene
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Precisa de ajuda no chuveiro ou banheira; ou muito lento nos cuidados de higiene.
3 = Necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro.
4 = Sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
12) Girar no leito e colocar roupas de cama
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Pode girar sozinho na cama ou colocar lençóis, mas com grande dificuldade.
3 = Pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4 = Não consegue fazer nada.
13) Quedas
0 = Nenhuma
1 = Quedas raras.
2 = Cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3 = Cai, em média, uma vez por dia.
4 = Cai mais de uma vez por dia.
14) Freezing quando anda
0 = Nenhum
1 = Raro freezing quando anda. Pode ter hesitação no início da marcha.
2 = Freezing ocasional, enquanto anda.
3 = Freezing freqüente; pode cair devido ao freezing.
4 = Quedas freqüentes devido ao freezing.
15) Marcha
0 = Normal
1 = Pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2 = Dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3 = Dificuldade grave de marcha, necessita de assistência.
4 = Não consegue andar, mesmo com ajuda.
16) Tremor
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente.
2 = Moderado, mas incomoda o paciente.
3 = Grave, interfere com muitas atividades.
4 = Marcante. Interfere na maioria das atividades.
17) Queixas sensitivas relacionadas ao Parkinsonismo
0 = Nenhuma
1 = Dormência e formigamento ocasional; alguma dor.
2 = Dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3 = Sensações dolorosas freqüentes.
4 = Dor insuportável.
III) Exame Motor
18) Fala
0 = Normal
1 = Perda discreta da expressão, do volume ou da dicção.
2 = Comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível.
3 = Comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4 = Incompreensível.
19) Expressão facial
0 = Normal
1 = Hipomimia mínima.
2 = Diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3 = Hipomimia moderada, lábio caídos/afastados por algum tempo.
4 = Fácies em máscara ou fixa, com perda grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais.
20) Tremor de repouso
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente ou leve.
2 = Persistente, mas de pequena amplitude. Ou moderado em amplitude, mas presente de maneira intermitente.
3 = Moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo
4 = Com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
21) Tremor postural ou de ação das mãos
0 = Ausente
1 = Leve, presente com a ação.
2 = Moderado em amplitude, presente com a ação.
3 = Moderado em amplitude tanto na ação como mantendo uma postura.
4 = Grande amplitude, interferindo com a alimentação.
22) Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, paciente sentado e relaxado).
0 = Ausente
1 = Pequena ou detectável somente quando ativado por movimento em espelhos outros.
2 = Leve e moderado.
3 = Marcante, mas pode realizar movimento completo da articulação.
4 = Grave, e o movimento completo da articulação se consegue com grande dificuldade.
23) Bater dedos continuamente – finger taps (paciente bate o polegar no dedo indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
24) Movimentos das mãos (paciente abre e fecha as mãos em rápidos movimentos sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
25) Movimentos rápidos alternados das mãos (movimentos de pronação e supinação das mãos, verticalmente ou horizontalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
26) Agilidade da perna (paciente bate com o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna; a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente em iniciar o movimento, ou paradas freq6uentes durante o movimento.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
27) Levantar de uma cadeira (paciente tenta levantar-se de uma cadeira de espaldo reto, de madeira ou ferro, com os braços cruzados em frente alo peito).
0 = Normal
1 = Lento; ou pode precisar de mais de uma tentativa.
2 = Levanta-se apoiando os braços na cadeira.
3 = Tende a cair para trás, e pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue se levantar.
4 = Incapaz de levantar-se sem ajuda.
28) Postura
0 = Normal em posição ereta.
1 = Não bem ereto, levemente curvado para frente (stooped); pode ser normal para pessoas mais velhas.
2 = Moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados.
3 = Acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados.
4 = Bem fletido com anormalidade acentuada na postura.
29) Marcha
0 = Normal
1 = Anda lentamente; pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão.
2 = Anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma; pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão.
3 = Comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4 = Não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.
30) Estabilidade postural (respostas a deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés um pouco separados; o paciente deve ser informado a respeito do teste).
0 = Normal
1 = Retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2 = Ausência de resposta postural; cairia se não fosse ajudado pelo examinador.
3 = Muito instável; a perder o equilíbrio espontaneamente.
4 = Incapaz de ficar ereto sem ajuda.
31) Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinando hesitação, diminuição do balançar dos braços, pequena amplitude e pobreza de movimentos em geral).
0 = Nenhum
1 = Lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude.
2 = Movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
3 = Lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4 = Lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
IV) Complicações da Terapia (Na semana que passou)
A – Discinesias
32) Duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias?
0 = Nenhum
1 = 25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
33) Incapacidade. Quão incapaz é a discinesia? (informação da história; pode ser modificada durante o exame)
0 = Não incapacitante.
1 = Incapacidade leve.
2 = Incapacidade moderada.
3 = Incapacidade grave.
4 = Completamente incapaz.
34) Discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias?
0 = Discinesias não dolorosas.
1 = Leve.
2 = Moderada.
3 = Grave.
4 = Extrema.
35) Presença de distonia do amanhecer (informação da história).
0 = Não.
1 = Sim.
B – Flutuações Clínicas
36) Algum período off previsível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
37) Algum período off imprevisível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
38) Algum período off se instala subitamente? Em poucos segundos?
0 = Não.
1 = Sim.
39) Qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em off, em média?
0 = Nenhum.
1 = 1-25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
C – Outras Complicações
40) O paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito?
0 = Não.
1 = Sim.
41) O paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência?
0 = Não.
1 = Sim.
42) O paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática?
0 = Não.
1 = Sim.
ANEXO D
Fonte: SAMPAIO et al 2005.
ANEXO E
Como preencher a ficha de avaliação com os componentes da CIF no Parkinson
1° Qualificador
Código Genérico para todos componentes da CIF
Funções do corpo – (1 qualificador) b = body
* xxx.0 : nenhum deficiência 0- 4%
* xxx.1 : deficiência leve 5-24%
* xxx.2 : deficiência moderada 25-49%
* xxx.3 : deficiência grave 50-95%
* xxx.4 : deficiência completa 96-100%
* xxx.8 : não especificado
* xxx.9 : não aplicável
Atividade e Participação – d = domínio
* xxx.0 Nenhuma dificuldade (nenhuma, ausente, escassa...) 0-4%
* xxx.1 dificuldade leve (ligeira, baixa...) 5-24%
* xxx.2 dificuldade moderada (média, regular...) 25-49%
* xxx.3 dificuldade grave (alta, extrema...) 50-95%
* xxx.4 dificuldade completa (total...) 96-100%
* xxx.8 não especificada
* xxx.9 não aplicável
Estruturas do corpo (anatômicas) s = structure
sxxx._ _ _ (3 qualificadores)
* xxx.0 Nenhuma deficiência
* xxx.1 Deficiência LEVE
* xxx.2 Deficiência MODERATA
* xxx.3 Deficiência GRAVE
* xxx.4 Deficiência COMPLETA
* xxx.8 não especificado
* xxx.9 não aplicável
* xxx.Y 0 nenhuma alteração na estrutura
* xxx.Y 1 ausência total
* xxx.Y 2 ausência parcial
* xxx.Y 3 parte adicional
* xxx.Y 4 dimensões aberrantes
* xxx.Y 5 descontinuidade
* xxx.Y 6 posição desviada
* xxx.Y 7 alteração qualitativa na estrutura
* xxx.Y 8 não especificado
* xxx.Y 9 não aplicável
* 0 mais de uma região
* 1 direita
* 2 esquerda
* 3 ambos os lados
* 4 parte dianteira
* 5 parte traseira
* 6 proximal
* 7 distal
* 8 não especificado
* 9 não aplicável
Estruturas de Fatores Ambientais (1 qualificador: + facilitador; - obstáculo (um ponto decimal sozinho)) e = environment
* xxx.0 nenhuma barreira (nenhuma, ausente...) 0-4%
* xxx.1 barreira leve (leve, baixa...) 5-24%
* xxx.2 barreira moderada (média, baixa...) 25-49%
* xxx.3 barreira grave (alta, extrema...) 50-95%
* xxx.4 barreira completa (total...) 96-100%
* xxx+0 nenhum facilitador (nenhum, ausente...) 0-4%
* xxx+1 facilitador leve (leve, baixo...) 5-24%
* xxx+2 facilitador moderado (médio, regular...) 25-49%
* xxx+3 facilitador considerável (alto, extremo...) 50-95%
* xxx+4 facilitador completo (total...) 86-100%
* xxx.8 barreira não especificada
* xxx+8 facilitador não especificado
* xxx.9 não aplicável
Estrutura da CIF
* Exemplo:
b7302.1 – deficiência leve da força dos músculos de um lado do corpo.
b (body) – funções do corpo;
7 (primeiro nível) – funções neuro-músculo-esqueléticas e relacionadas ao movimento;
30 (segundo nível) – funções da força muscular;
2 (terceiro nível) – força dos músculos de um lado do corpo;
.1 (qualificador) – deficiência leve.
Obs:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de sua autora.
- Publicado em 31/03/2011.
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