domingo, 10 de abril de 2011

meu primeiro artigo cientifico publicado...muito feliz

Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) na Avaliação Fisioterapêutica em Indivíduos com a Doença de Parkinson: Estudo Piloto E-mail

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Trabalho realizado por:

Catarina Gabnai Ferreira da Silva.

Artigo apresentado à Universidade Gama Filho, como requisito obrigatório parcial para obtenção do título de Especialista em Reestruturação Corporal Global.

Contato: catarina.gabnai@gmail.com



Orientadores:

Prof. MS. Sergio Guida.

Prof. Dr. Julio Guilherme Silva.

Co-orientadora:

Profª. Caroline de Souza.



Resumo

O aumento das pesquisas na fisioterapia com a aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, em várias áreas, havendo a necessidade de utilizar uma linguagem unificada entre profissionais em equipes interdisciplinar em instituições e clínicas, que acompanham os indivíduos portadores da Doença de Parkinson, onde este estudo foi realizado, devido à sua alta incidência epidemiológica, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta (idosos). Segundo ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação, e por ela ser tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, onde na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso. O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porem este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.

Palavras chaves: Estágios da Doença de Parkinson, CIF, avaliação fisioterapêutica neurológica.



Abstract

The increase in research about the physical therapy with the application of International Classification of Functioning, Disability and Health, in several areas, with the need to use a unified language among professionals in interdisciplinary teams in institutions and clinics, accompanying individuals with Parkinson's Disease , where this study was performed, due to its high incidence epidemiology and is considered the most common movement disorder in the world, as the third most common chronic disease of the adult age group (elderly). According ARAÚJO 2008, ICF in physiotherapy should be used both as a guide for the practice of the rehabilitation process as to form an information system, and because it is so complete, however impractical, is an excellent working tool for monitoring of patients undergoing the process of functional recovery, which in practice, the very length and complexity of the classification prevent its use. This study was a literature review on the applicability of the codes of ICF, in stages of PD, to be introduced into the Physical Therapy Neurological Assessment, being observed in this work a few references about the subject, and none on the use of the following codes stages of PD, nor with its introduction into the physical therapy evaluation of this pathology. Concluding that it was possible to list and classify the stages of Parkinson's disease through literature reviews, but this study did not have any field research (case study), or samples, data collection, or statistical, with the need to continue this study pilot.

Keywords: Stages of Parkinson's disease, CIF, neurological physical therapy evaluation.


Introdução

A doença de Parkinson é uma desordem neurológica progressiva, cuja prevalência aumenta com o avançar da idade. Os sintomas neurológicos da doença incluem dificuldade para iniciar o movimento (acinesia), lentidão e dificuldade de manter o movimento (bradicinesia), redução da capacidade para alternar entre diferentes padrões de coordenação, rigidez de tronco MMSS e MMII, instabilidade postural, tremores patológicos em cerca de 5 – 6 Hz. A DP é caracterizada por inicio insidioso, os primeiros sinais clínicos aparecem com a degeneração de cerca de 60 – 80% das células produtoras de dopamina da substância preta. Na Europa a cada 100 habitantes 1,8, com idade superior à 65 anos, são diagnosticados com a DP, já entre 65 – 69 anos de idade acomete de 100 habitantes, 2,4 e no grupo etário de 85 – 89 anos de idade à prevalência aumenta para cada 100 habitantes 2,6 (Kwakkel, Goede & Wegen,2007)..

[...] Que estes amigos da humanidade e ciência médica
possam estar excitados em estender as suas pesquisas à esta doença,
como muito se deseja [...] Que através de seus trabalhos benevolentes
possam ser apontados modos apropriados de alívio, ou até mesmo da cura.
James Parkinson, 1817.

Como na história da DP, segundo James Parkinson, 1817, desde então, a pesquisa constante em se ter novas alternativas de tratamento, recursos e técnicas, o desenvolvimento das incapacidades e limitações nos estágios da patologia, o acompanhamento destes indivíduos, no decorrer de sua vida, suas atividades diárias e profissionais, sua participação social, assistidos por uma equipe multidisciplinar, que irá proporcionar melhor qualidade de vida para estes indivíduos no decorrer da sua progressão, o aumento da população idosa, presença constante das doenças crônicas. A atenção da política de saúde, voltadas para esta população, aumento das pesquisas e maneiras de classificar estes indivíduos na sociedade.

Este estudo foi realizado devido à alta incidência epidemiológica, da DP, sendo considerado o distúrbio do movimento mais comum no mundo, como a terceira doença crônica mais comum da faixa etária adulta avançada (Nicke et al, 2010).

Segundo ROSSO et al. 2008, as estruturas que são acometidas no estágio I da DP inicialmente são o núcleo motor dorsal do vago, a formação reticular bulbar e o núcleo olfativo anterior, apresentando evidência pela presença dos primeiros corpos neuríticos de Lewy.

O núcleo motor dorsal do vago tem como neurotransmissor acetilcolina e a perda desses neurônios resulta em constipação intestinal podendo ser de 20 à 80% dos casos, anteceder aos sintomas motores clássicos da doença.

O acometimento da formação reticular bulbar que possui como neurotransmissores a acetilcolina e a noradrenalina geram os distúrbios do sono, como insônia inicial, fragmentação, despertar precoce, sonhos vividos, pesados, movimento periódicos dos membros e distúrbio comportamental da fase REM.

No núcleo olfativo anterior as suas alterações acometem a noradrenalina que leva a hiposmia e a anosmia, em 70 a 90% pode anteceder em anos ao surgimento da tétrade clássica.

No estágio II as primeiras lesões são na ponte (nos núcleos da Rafe) e lócus cerúleos. A deficiência das células serotonérgicas dos núcleos da Rafe pode levar a depressão e ansiedade. Na formação reticular temos a presença do neurotransmissor acetilcolina que está relacionada ao ciclo no sono vigília, acometendo de 80 - 90% dos pacientes com distúrbios do sono e que podem precede as clássicas manifestações motoras. O lócus cerúleos noradrenergicos faz parte do sistema responsável da inibição da dor, nos pacientes com DP a dor é uma das manifestações não motoras que acomete 40 – 75% dos pacientes, também podem causar espasmos distônicos, alterações músculo esqueléticas, as síndromes radiculoneuriticas e o desconforto associado a acatisia e podem apresentar também a dor primária de origem central onde ocorre sensações álgicas inexplicáveis e bizarras, predominando no lado mais afetado e no período off. Afora o lócus cerúleos, o giro do cíngulo anterior, a insula, o núcleo mediano do tálamo, a amígdala e o hipotálamo também participam do controle da dor.

No estágio III são encontrados os primeiros corpos de Lewy na substância negra mesencefálica (lócus Níger) em sua porção compacta e também nos núcleos magnonucleares basais do prosencéfalo. Os melanócitos, que estão na substância negra, produzem a dopamina que sendo transportada pela via Nigro-estriatal é armazenada no núcleo estriado (putámen). E este comprometimento resultará tardiamente após 60% de perda celular, nos sintomas motores clássicos (tremor, rigidez e bradicinesia). Nos núcleos magnocelulares basais do prosencéfalo, mediados pela acetilcolina, são relacionados com a cognição (distúrbios como: hipomnésia, desatenção e desconcentração) e com o ciclo sono-vigília (distúrbios como: sonolência excessiva diurna e DC-REM) podem acompanhar, anteceder ou suceder os sintomas motores clássicos.

Neste estágio IV, os corpos de Lewy atingem o mesocórtex temporal anteromedial e central da amígdala, preservando ainda o neocórtex. Estão envolvidos também, os núcleos orais da rafe (linearis, centralis, dorsalis) e a serotonina sendo sua neurotransmissora, que seu acometimento, agrava as manifestações de depressão e os distúrbios do sono; o núcleo intersticial da stria terminalis; o núcleo cortical acessório; o claustrum ventral e o tálamo. Assim, as alterações degenerativas nas conexões do mesocórtex temporal com o neocórtex pré-frontal (por via da amígdala e da formação hipocampal), geram disfunções mnemônicas e executivas, perda da auto-iniciativa e comportamento apático.

As alterações neuropatológicas no estágio V progridem do mesocórtex temporal para o neocórtex, sendo acometidas também as áreas pré-frontais, as áreas de associação sensitivas, os campos insulares granular e agranular e o giro do cíngulo anterior. Este comprometimento do neocórtex acentua as disfunções cognitivas (desatenção e hipomnésia), surgindo agnosia e de apraxia, gerando o início do processo demencial.

No estágio VI são difusamente acometidas as áreas corticais primárias, como as pré-motoras (6,8), motora (4) e sensitivas (3,1,2), agravam-se as dificuldades motoras (rigidez, bradicinesia e instabilidade postural) correspondentes aos estágios anteriores, levando a dependência da cadeira de rodas ou, a incapacidade de ficar em pé e de andar (estado grabatário). Ainda, costuma ocasionar, exarcebação das alucinações e dos delírios, como das alterações cognitivas e comportamentais, gerando um quadro demencial grave (demência da DP) ocorrendo tardiamente, que é precedida pelas manifestações motoras.

No decorrer da DP podemos encontrar alterações visuais que costumam ser diplopia e dificuldades no reconhecimento de contrastes e no ajuste têmporo-espacial, acredita-se que seja ocasionado por perda das células dopaminérgicas da retina e por degeneração dos circuitos córtico-subcorticais em áreas-posteriores. E alterações de disautonomias, também são encontradas no evoluir da DP, a partir do estágio III, sendo as mais prevalentes: hipotensão postural, polaciúria, nictúria, micção imperiosa, diminuição da libido e disfunção erétil, sudorese e intolerância ao frio/calor. E esta evolução em seis estágios neuropatológicos da DP tem comprometimento de vários neurotrasmissores (dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, entre outros) que levam a várias manifestações clínicas (motoras, sensitivo-sensoriais, autonômicas, afetivas, cognitivas, comportamentais e do sono) (Rosso et al, 2008).

Na DP o tratamento farmacológico tem como principal objetivo a terapia de reposição de dopamina (levodopa, carbidopa plus, cinemet, etc.) e apesar da medicação dopaminérgica, os pacientes eventualmente enfrentam uma deteorização na mobilidade e nas Atividades de vida Diária (AVD’s), que podem resultar na necessidade de cuidados especiais, devido as limitações sendo freqüentemente insuficiente para melhorar os sintomas não dopaminérgicos, tais como a falta de controle de equilíbrio e quedas.

A fisioterapia pode servir como um complemente importante para o tratamento farmacológico e neurocirúrgicos tendo em conta, o fato destes tratamentos, serem capazes de reduzirem, mas não eliminarem os déficits neurológicos como a rigidez, bradicinesia, freezing (congelamento), portanto fazer o tratamento fisioterapêutico que consistem em sessões regulares de exercícios físicos e são garantidos à eficácia para maioria dos pacientes com DP, assim educando os pacientes (familiares ou parceiros) sobre o processo de evolução da doença e seus benefícios com os exercícios através da fisioterapia. Lembrando que a gestão da reabilitação consiste em atendimentos por equipes multidisciplinares, onde os profissionais trabalham juntos para resolver problemas cognitivos e físicos resultantes da progressão da doença.

Segundo ARAUJO 2008, a CIF, é tão completa, porém pouco prática, sendo uma excelente ferramenta de trabalho para acompanhamento de pacientes que estejam num processo de recuperação funcional, principalmente quando usada por uma equipe interdisciplinar em instituições. Na sua prática, a própria extensão e complexidade da classificação impedem seu uso.

Onde há necessidade de um conjunto de avaliação validas, sendo que a maioria das medidas utilizadas no tratamento fisioterapêutico, a CIF sofreu uma falta de confiabilidade e capacidade de resposta a mudança, os instrumentos de medição que mais visem avaliar os sintomas chaves na DP, como rigidez, bradicinesia e congelamento são claras. (Kwakkel et al, 2007).

Para ARAÚJO 2008, a CIF na fisioterapia deve ser usada, tanto como guia para a prática do processo de reabilitação como para formação de um sistema de informação. Onde cita que uma das principais diferenças entre a ICIDH, que até então, não fazia parte da família de classificações, e a CIF, é a inserção deste novo modelo, sendo uma abordagem que prioriza a funcionalidade como componente da saúde e considera o ambiente como um facilitador ou como uma barreira para o desempenho das funções e/ou tarefas. Enfim, este modelo propõe outro paradigma, ou seja, uma abordagem mais ampla, biopsicossocial, onde a funcionalidade é vista como um componente da saúde e o ponto mais importante é o fato de considerar a incapacidade como resultado de um conjunto de situações e condições que incluem o ambiente, as condições de vida e as condições pessoais. Onde, o modelo de classificação de funcionalidade e incapacidade deixa de ver o indivíduo como uma pessoa com certa deficiência, mesmo que seja temporária, assim dando ênfase a todos os componentes que favorecem e dificultam a execução das suas funções, tanto biológicas quanto sociais. Observando, assim a mudança da visão baseada na doença para a visão baseada na funcionalidade como componente essencial da saúde. Abaixo, observa-se a figura 1, que mostra a interação entre os componentes da CIF.


Figura 1.
Adaptação: OMS (2001).


Observamos ainda, que muitas vezes o termo “reabilitação” é usado como sinônimo de fisioterapia ou fazendo referência à prática profissional do fisioterapeuta. No contexto, da visão da CIF, a fisioterapia e reabilitação não são sinônimos. A reabilitação é um processo pelo qual um indivíduo acaba passando a retornar às suas atividades habituais de vida, não é área do conhecimento e nem especialidade da saúde. Sendo assim, o fisioterapeuta, apenas é um dos profissionais que se envolve com os processos de reabilitação destes individuos. Portanto, a fisioterapia não é só reabilitação. E são como os objetos de estudo na fisioterapia a função e o movimento, trabalhando assim, com recuperação funcional, prevenção de incapacidade e com a qualidade de vida, que são estas características, um dos objetivos da CIF. Como segue a figura 2 abaixo, uma interação entre os componentes da CIF. (OMS, 2003), onde adaptado pelo autor, assim dando uma visão que não dependemos somente da doença como ponto de partida para classificar, mas utilizar a condição de saúde e de vida do individuo, e ai se houver a doença utiliza-la na CIF.


Figura2.
Fonte: OMS, 2001 (adaptada pelo autor).


Objetivo

O objetivo deste estudo foi um levantamento bibliográfico, para a aplicabilidade dos códigos da CIF, nos estágios da DP, para serem introduzidos na Avaliação Fisioterapêutica Neurológica, sendo observado neste trabalho poucas referencias sobre o tema abordado, e nenhuma sobre a utilização dos códigos seguindo os estágios da DP e nem com a sua introdução na avaliação fisioterapêutica desta patologia. Este estudo teve como intuito classificar através de uma lista resumida, em categorias e domínios da CIF, os estágios da DP na avaliação fisioterapêutica neurológica, por meio de uma revisão da literatura. Introduzindo a CIF na prática clínica do fisioterapeuta e unificar uma linguagem atual nas equipes multidisciplinares em instituições, clínica e para o Sistema de Saúde.

Método

É um estudo com levantamento bibliográfico do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade e Incapacidade, introduzindo sua estrutura, na avaliação fisioterapêutica em pacientes com Doença de Parkinson codificados em todos os seus estágios da patologia, assim introduzindo e proporcionando ao fisioterapeuta o seu uso na pratica clinica cotidiana no atendimento de indivíduos portadores de Doença de Parkinson e auxiliando no uso deste recurso como uma linguagem unificada em instituições com equipes multidisciplinares, para facilitar a comunicação entre profissionais das condições de saúde dos pacientes. Segue figura 3 e quadros abaixo utilizando as listas da CIF:



Figura 3.

Estágios Neuropatológicos


Estruturas Envolvidas


Manifestações Clínicas

I


-n. motor dorsal do vago

- formação reticular

- n. olfativo anterior


- constipação intestinal

-distúrbios do sono (DC-REM)

- hiposmia

II


- n. caudau da rafe

- formação reticular

- n. coeruleus/subcoeruleus


- depressão

- distúrbios do sono

- dor central primária

III


- locus niger

-n. basais do prosencéfalo


- s. motores clássico

- alt. cognitivas e dist. Sono

IV


- mesocórtex temporal

-amígdala

- n. orais da rafe


- bradifrenia

- apatia

- SED e depressão

V


- áreas pré-frontais

- neocórtex sensitivo

- insula

- giro do cíngulo


- desatenção e hiomnésia

- agnosia e apraxia

- demência



VI


- áreas pré-motoras

- área motora primária

- áreas de associação sensitiva


- disfunções sensitivo-motoras

- demência grave




Fonte: ROSSO et al, 2008.


Estágios da doença de Parkinson codificados de acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)



Quadro 01

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

I



s11050


Estruturas do corpo

Cap.01


Bulbo

s540


Estruturas do corpo

Cap.05


Estrutura do intestino

b525


Funções do corpo

Cap.05


Funções de defecação

b255


Funções do corpo

Cap.02


Função olfativa

b156/b1562


Funções do corpo

Cap. 01


Funções da percepção

b7356


Funções do corpo

Cap.07


Tônus de todos os músculos do corpo

b134


Funções do corpo

Cap.01


Funções do sono

b760


Funções do corpo

Cap.07


Funções relacionadas ao controle de movimentos voluntários

b250


Funções do corpo

Cap.02


Função gustativa

d475


Atividades e participação

Cap.04


Dirigir





Quadro 2

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

II



s11051


Estruturas do corpo

Cap.01


Ponte

b147


Funções do corpo

Cap.01


Funções Psicomotoras

b152


Funções do corpo

Cap.01


Funções emocionais

b235


Funções do corpo

Cap.02


Função vestibular

b260


Funções do corpo

Cap. 02


Função proprioceptiva

b270


Funções do corpo

Cap.02


Funções sensoriais relacionadas à temperatura e outros estímulos

b280


Funções do corpo

Cap.02


Sensação de dor

b289


Funções do corpo

Cap.02


Sensação de dor, outras especificadas e não especificadas

d469


Atividades e participação

Cap.04


Andar e mover-se, outros especificados e não especificados

d470


Atividades e participação

Cap.04


Utilização de transporte

d630


Atividades e participação

Cap.06


Preparação de refeições

d640


Atividades e participação

Cap.06


Realização das tarefas domésticas

d649


Atividades e participação

Cap.06


Tarefas domésticas, outras especificadas e não especificadas

d650


Atividades e participação

Cap.06


Cuidar dos objetos da casa

e1101


Fatores ambientais

Cap.01


Medicamentos



Quadro 3

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

III



s1101


Estruturas do corpo

Cap.01


Estrutura do mesencéfalo

s1102


Estruturas do corpo

Cap.01


Estrutura do diencéfalo

b114


Funções do corpo

Cap.01


Funções da orientação

b140


Funções do corpo

Cap.01


Funções da atenção

b144


Funções do corpo

Cap.01


Funções da memória

b160


Funções do corpo

Cap.01


Funções do pensamento

b164


Funções do corpo

Cap.01


Funções cognitivas superiores

b167


Funções do corpo

Cap. 01


Funções mentais da linguagem

b172


Funções do corpo

Cap.01


Funções da cálculo

b180


Funções do corpo

Cap.01


Funções de experiência pessoal e do tempo

b730


Funções do corpo

Cap.07


Funções relacionadas à força muscular

b7350


Funções do corpo

Cap.07


Tônus de músculos isolados e grupo de músculos

b7356


Funções do corpo

Cap.07


Tônus de todos os músculos do corpo

b765


Funções do corpo

Cap.07


Funções relacionadas aos movimentos involuntários

b780


Funções do corpo

Cap.07


Sensações relacionadas aos músculos e funções de movimento

d135


Atividades e participação

Cap.01


Ensaiar

d160


Atividades e participação

Cap.01


Concentrar a atenção

d166


Atividades e participação

Cap.01


Ler

d170


Atividades e participação

Cap.01


Escrever

d210


Atividades e participação

Cap.02


Realizar uma única tarefa

d220


Atividades e participação

Cap.02


Realizar tarefas múltiplas

d230


Atividades e participação

Cap.02


Realizar a rotina diária

d510


Atividades e participação

Cap.05


Lavar-se



Quadro 4

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

IV



s11001


Estruturas do corpo

Cap.01


Lobo temporal

s11008


Estruturas do corpo

Cap.01


Estrutura dos lobos corticais, outra especificada

s1106


Estruturas do corpo

Cap.01


Estrutura dos nervos cranianos

b117


Funções do corpo

Cap.01


Funções intelectuais

b126


Funções do corpo

Cap.01


Funções do temperamento e da personalidade

b130


Funções do corpo

Cap.01


Funções da energia e de impulsos

b160


Funções do corpo

Cap.01


Funções do pensamento

b176


Funções do corpo

Cap.01


Funções mentais de sequenciamento de movimentos complexo

b455


Funções do corpo

Cap. 04


Funções de tolerância a exercícios

b755


Funções do corpo

Cap.07


Funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários

b770


Funções do corpo

Cap.07


Funções relacionadas ao padrão da marcha

b155


Atividades e participação

Cap.01


Aquisição de abilidades

b159


Atividades e participação

Cap.01


Aprendizado básico, outro específico e não específico

d172


Atividades e participação

Cap.01


Calcular

d175


Atividades e participação

Cap.01


Resolver problemas

d410


Atividades e participação

Cap.04


Mudar a posição básica do corpo

d440


Atividades e participação

Cap.04


Uso fino da mão

d460


Atividades e participação

Cap.04


Deslocar-se por diferentes locais

d520


Atividades e participação

Cap.05


Cuidado das partes do corpo

d540


Atividades e participação

Cap.05


Vestir-se

d570


Atividades e participação

Cap.05


Cuidar da própria saúde



Quadro 5

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

V


s11000


Estruturas do corpo

Cap.01


Lobo frontal

s1103


Estruturas do corpo

Cap.01


Gânglios da base e estruturas relacionadas

b122


Funções do corpo

Cap.01


Funções psicossociais globais

b139


Funções do corpo

Cap.01


Funções globais mentais, outras especificadas e não especificadas

b210


Funções do corpo

Cap.02


Funções da visão

b240


Funções do corpo

Cap.02


Sensações associadas à audição e à função vestibular

b265


Funções do corpo

Cap. 02


Função tátil

b310


Funções do corpo

Cap.03


Funções da voz

b3303


Funções do corpo

Cap.03


Melodia da fala

b510


Funções do corpo

Cap.05


Funções de ingestão

b740


Funções do corpo

Cap.07


Funções de resistência muscular

d177


Atividades e participação

Cap.01


Tomar decisões

d430


Atividades e participação

Cap.04


Levantar e carregar objetos

d435


Atividades e participação

Cap.04


Mover objetos com as extremidades inferiores

d445


Atividades e participação

Cap.04


Uso da mão e do braço

d449


Atividades e participação

Cap.04


Carregar, mover e manusear objetos, outro especificado e não especificado

d455


Atividades e participação

Cap.04


Deslocar-se

d489


Atividades e participação

Cap.04


Deslocar-se utilizando transporte, outros especificados e não especificados

d530


Atividades e participação

Cap.05


Cuidados relacionados aos processos de excreção

d550


Atividades e participação

Cap.05


Comer

d560


Atividades e participação

Cap.05


Beber

e1151


Fatores ambientais

Cap.01


Produtos e tecnologia de assistência para uso pessoal na vida diária



Quadro 6

Estágio da DP


Código CIF


Capítulo e Categoria da Classificação


Descrição do código CIF

VI



s1108


Estruturas do corpo

Cap.01


Estrutura do cérebro, outra especificada

b110


Funções do corpo

Cap.01


Funções da consciência

b156


Funções do corpo

Cap.01


Funções da percepção

b320


Funções do corpo

Cap.03


Funções da articulação

b750


Funções do corpo

Cap. 07


Funções relacionadas ao reflexo motor

d415


Atividades e participação

Cap.04


Manter a posição do corpo

d420


Atividades e participação

Cap.04


Transferir a própria posição

d429


Atividades e participação

Cap.04


Mudar e manter a posição do corpo, outras especificadas e não especificadas

d450


Atividades e participação

Cap.04


Andar

d465


Atividades e participação

Cap.04


Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento

d498


Atividades e participação

Cap.04


Mobilidade, outra especificada



OMS, CIF. São Paulo: EDUSP; 2003.



Revisão da Literatura

Alguns estudos utilizam dados obtidos no tratamento utilizando questionários sob parâmetros comparativos da CIF e da SF-36 em indivíduos com DP onde com os dados indicava melhora para os pacientes no decorrer do tratamento (http:/www.usp.br/siicusp/resumos/17siicusp/resumos/4329.pdf (Dez/2009). Também, dados que mostram que os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes avaliados (UPDRS, GARS-M (Gait Abnormality Rating Scale-Method), EAMA-M-A (escala de analise da marcha anormal modificada e adaptada)), acarretam em prejuízo na exploração motora, atividades de vida diária e marcha nesses indivíduos (Coelho, Patrizzi & Oliveira, 2006).

A disfunção cognitiva é comum na DP, quando grave, a demência, muitas vezes ultrapassa as características do comprometimento motor da DP, como uma das principais causas de incapacidade e mortalidade. O que tem tornado e demência cada vez mais reconhecida como uma característica comum da DP, sugerindo que a idade (idosos) e a gravidade da DP interagem para aumentar o risco de demência. Onde os indivíduos com DP podem sofrer de leve disfunção cognitiva, que não satisfazem os critérios para demência. Também pode haver fatores de risco genético para o desenvolvimento de demência na DP, por exemplo, mutações e multiplicação do tipo do gene alfa-sinucleína foram identificados em famílias com DP e demência.

Os primeiros sinais de comprometimento cognitivo em pacientes com DP incluem disfunção executiva e comprometimento visuoespacial. Onde alguns estudos, refere que os primeiros indícios de comprometimento cognitivo na DP identifica um maior risco de demência futuro, e presença da disfunção executiva é um dos traços característicos da PDD (Parkinson´s Dementia Disease - Demência da Doença de Parkinson) é um de uma série de condições que incluem ela, consiste de deficiências na mudança da atenção e planejamento. A presença de alucinações visuais está fortemente associada com a disfunção cognitiva e, em menor medida, com rigidez e disfunção autonômica, onde algumas medicações do tipo antiparkinsonianos, agentes dopaminérgicos e agentes anticolinérgicos, podem exarcebar estas alucinações visuais, sendo mais propensos a desenvolver a Demência do que pacientes com DP sem este sintoma, normalmente ocorre no ultimo semestre do curso clinico da DP, e as alucinações são um conseqüência do final do aparecimento de demência na DP. Outras manifestações de psicose na DP incluem delirius, muitas vezes, paranóico e relacionados a infidelidade e perseguição que também podem ser agravados por medicamentos. O tratamento do Parkisonismo motor é semelhante ao que o paciente com DP sem demência, porém a demência é uma exceção e contra-indicação relativa para terapia de estimulação profunda do cérebro (cirúrgica) (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).

Os pacientes com DP e sem demência também estão sujeitos a depressão, ansiedade e distúrbios do sono, sendo que a depressão ocorre em 30 a 40% e correlaciona com o grau de comprometimento motor. Outra característica são os distúrbios do sono, incluem a fragmentação do sono pesadelos e distúrbio comportamento do sono REM sendo caracterizada por sonhos vividos sem atonia muscular usual de acompanhamento.

O tremor de repouso é mais especifico como sintoma predominantemente motor são menos propensos a desenvolver prejuízo cognitivo que são aqueles com maior destaque na instabilidade postural e alteração da marcha (RODNITZ, DEKOSKY & WILTERDINK, 2009).

Outro estudo apresenta-se, mostrando que a medição do estado funcional do paciente com DP é de grande importância para o planejamento do tratamento fisioterapêutico, tendo na literatura várias escalas para a avaliação da DP, algumas concentram na avaliação das estruturas e funções corporais ou em determinadas atividades funcionais, escalas de qualidade de vida que focalizam o impacto social da doença, sendo as escalas mais utilizadas em pesquisa e nível clínico são HY e a UPDRS, sendo desenvolvidas para aplicação em fisioterapia, são as mais confiáveis, conhecidas mundialmente, válidas, sendo úteis ao fisioterapeuta, devido à escassez de instrumentos específicos na área (Goulart & Pereira, 2005). Na avaliação fisioterapêutica, segundo BEDESCHI 2008, todos os indivíduos com DP passam por uma bateria de escalas e testes, com especial atenção aos pacientes de preferência em fase ON. Após a avaliação de dados iniciais, que contém nome completo, idade, tempo de diagnóstico da DP (caso paciente), escolaridade, hábitos e vícios (tabagismo, etilismo, drogas), dieta e alimentação (inclusive se ingere carne vermelha ou não), o individuo passa pelos testes como: as escalas de avaliação, bem como os testes de atenção. Como o Mini-Exame do Estado Mental (MMSS), que é o instrumento de medida de capacidades cognitivas, mais utilizado mundialmente. Apresenta diversos parâmetros cognitivos, com questões agrupadas em sete categorias: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), memória imediata - retenção de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), evocação das três palavras (memória) - (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MMSE varia respectivamente de 0 a 30 pontos, os quais indicam menor e maior capacidade cognitiva, sendo atualmente o valor de corte para alterações cognitivas é igual ou abaixo de 24 pontos (Anexo A). Na Escala de estadiamento da Doença de Parkinson de Hoehn & Yahr, como já referida acima, é uma forma rápida e prática de indicar o nível de incapacidade física do paciente com DP.

Apresenta 5 estágios de classificação, sendo I-II estágio inicial; II-III estágios moderados e IV a V estágios avançados da doença (Anexo B). E um exemplo de uma ficha de avaliação usando a CIF em Anexo D e segue Anexo E, como preencher a avaliação codificando com a CIF, seu CID-10: G20.

Já, a Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson (UPDRS) é válida e confiável, sendo um método adequado e muito utilizado para a avaliação e monitorização da progressão da DP, bem como a eficácia do tratamento medicamentoso. É composta por 42 itens, divididos em quatro segmentos como : 1 – estado mental/comportamento/estado emocional; 2 – atividades da vida diária; 3 – exame motor; 4 – complicações da terapia. A pontuação varia de 0 (normalidade) a 4 (maior comprometimento pela doença) sendo esta escala foi utilizada para este trabalho somente até a terceira parte, referente a motora(Anexo C). Usados também, as escalas: de acuidade visual, Trail Making Test (partes A e B), Stroop Color Test (partes W, D e C), e testes psicofísicos para avaliar capacidade atencional, teste da atenção visual sustentada e dividida, testes motores (Timed Up and Go, tarefa motora (tarefas distrativas visuais e auditivas)), entre outros adaptados pelo fisioterapeuta em sua prática clínica em indivíduos com DP.

Em outro artigo utiliza a CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação associado ao desempenho ocupacional do individuo com DP, associando as escalas Hoehn & Yahr, UPDRS, aplicação da Medida de desempenho Ocupacional Canadense (MDOC), onde que para classificar as atividades, eram considerados apenas os domínios pontuados, durante esta avaliação (apontadas pela MDOC) nos domínios da CIF que se enquadravam, mostrando-se uma ferramenta válida para avaliação de sujeitos com DP e de fácil operacionalização, porém, este estudo voltado para a Terapia Ocupacional (Nicke, 2010). O que nós mostra, que houve um aumento da prevalência de doenças crônicas, como a Doença de Parkinson, o que fez com que o diagnóstico funcional e das incapacidades ganhassem muita importância, devido, a qualidade de vida do aumento da população idosa, tende a ser um dos focos principais para se determinar o estado de saúde de uma população e que apenas com a utilização da CID-10 não é possível se obter informações sobre isso. Sendo assim, a intenção da Organização Mundial de Saúde (OMS) é que o uso da CIF possa, em conjunto com as outras classificações da família, então favorecer melhor entendimento sobre a saúde da população, de acordo com as necessidades presentes atualmente.

E segundo o estudo de YAMASHITA et al 2009, utilizaram em pacientes com DP, avaliação fisioterápica neurofuncional com Escala de equilíbrio funcional de Berg, Escala UPDRS e a Escala de estadiamento Hoehn e Yahr modificada, onde apresentaram alterações motoras e funcionais características da DP que justificam a intervenção fisioterapêutica nos diferentes estágios da doença, e o conhecimento destes parâmetros e sua mensuração por meio de métodos descritivos e objetivos podem orientar o desenvolvimento de um adequado programa fisioterapêutico.

Nesta escala de Hoehn e Yahr (HY – Degree of Disability Scale) é rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Sendo sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para avaliar a gravidade da DP e abrange, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Onde os pacientes classificados nos estágios 1, 2 e 3 apresentam incapacidade leve a moderada, já os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave. Uma versão modificada da HY foi desenvolvida mais recentemente e inclui estágios intermediários, como pode ser visto no Anexo B (Lana et al, 2005).

Os pacientes com DP são classificados de acordo com o estado geral de severidade da doença, onde é utilizada a Escala de incapacidade de Hoehn e Yahr, sendo nos estágios I, II, III, dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, já aqueles que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave.

E outros autores além de classificarem a DP, estágio inicial, estágio moderado e grave, sugeriram assim o tipo de intervenção fisioterapêutica de acordo com esta classificação, descrito o estágio inicial com completa funcionalidade, podendo o paciente apresentar rigidez unilateral e tremor, portanto sendo o seu tratamento preventivo, já no estágio moderado ou intermediário é composto por sintomas bilaterais que inclui bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de tratamento fisioterapêutico incluir exercícios corretivos. O paciente no estágio tardio encontra-se dependente nas atividades de vida diária e intensamente comprometido. Sendo nesta fase, o tratamento, composto por cuidados com a pele, função pulmonar e higiene, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes, cirúrgicos. Alguns estudos apresentam a necessidade de intervenção fisioterapêutica, nos estágios moderado e grave da doença onde destacam alterações importantes da capacidade aeróbica e da performance funcional na DP. Os estudos investigando a capacidade funcional de indivíduos nos estágios inicial e intermediário da DP são escassos na literatura, o que dificulta a necessidade da intervenção fisioterapêutica específicas nestas fases da doença. Os pacientes com DP apresentam desordens motoras e emocionais que podem gerar incapacidades consideráveis em todas as fases da doença. Havendo redução da velocidade para realizar movimentos e baixa aptidão física são presentes nestes pacientes com DP em fases inicial e moderada e não apenas na fase avançada. Observando que estas alterações interferem nas habilidades funcionais diárias desses pacientes e sendo possível a intervenção fisioterapêutica específica seja capaz de melhorar tais habilidades (Goulart et al, 2004).

A existência de exercícios físicos que são eficazes na melhora do funcionamento físico, manter força muscular nos membros inferiores, melhora do equilíbrio, melhora da velocidade da marcha, havendo evidências sobre a eficácia da fisioterapia nas pessoas com DP. Mas não há atualmente evidencias suficientes no que diz respeito a eficácia na prevenção de quedas e o tratamento da depressão (que interfere no desempenho físico), onde futuras pesquisas precisam estabelecerem os elementos que constituem uma ótima intervenção de exercícios físicos para indivíduos com DP, como a freqüência, intensidade, componentes de intervenção nos seguidos estágios da doença. Além disso, os pesquisadores apresentarem uma amostra suficiente para ser capaz de detectar uma diferença estatisticamente significativa, base teórica lógica orientada para esta intervenção (Goodwin et al, 2008).

Discussão

O número de usuários da CIF vem expandindo e os benefícios na prática clínica da fisioterapia, em usar esta norma internacional, ainda não está totalmente desenvolvido. Em consonância com sua missão, o WCPT (World Confederation for Physical Therapy), estão interessados, em elevar o perfil da CIF com a composição da WCPT e trabalhar com a OMS para ganhar uma maior utilização da CIF por fisioterapeutas (Sykes, 2007).

A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) foi desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde), para reportar as causas de morte e fornecer dados sobre a incidência e prevalência de doenças. Onde a CID-10 não é capaz de evidenciar, de forma completa, o estado real de saúde da população, pois a saúde tal como definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) deve ser compreendida como “um estado de completo bem-estar físico, social e mental, e não apenas como a ausência da doença” (WHO. Constitution of the World Health Organization (texto na internet). Geneva: WHO/SEARO (citado 11 Abril 2007). Disponível em : http://www.searo.who.int/aboutsearo/pdf/const.pdf). Sendo a CIF, uma linguagem nova e universal para a comunicação em saúde para abranger os aspectos não contemplados pela CID-10. Onde uma das tentativas de padronização do uso da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, foram à criação dos Core Sets, que nada mais são do que listas resumidas da CIF, baseadas em determinada condição de saúde (doença e/ou transtorno) para uso multidisciplinar, porém talvez para alguns autores não sendo a melhor forma de aplicar na íntegra, o novo conceito da CIF, sendo para estes autores/pesquisadores da CIF no Brasil, como uma critica para algumas instituições e trabalhos científicos que somente viabilizem o uso de Core Sets na fisioterapia, como maneira prática e rápida, porém sem muito aprofundamento e não utilizando a CIF, com seu real conceito entre as equipes multidisciplinares.

Segundo SABINO 2008, na CIF são organizadas as informações em duas partes a primeira é denominada “funcionalidade e incapacidade” e engloba dois componentes: “funções e estruturas do corpo” relacionado às partes anatômicas do corpo e às funções fisiológicas dos sistemas orgânicos; e “atividade e participação”, que integra a execução de uma tarefa ou ação (atividades), e a participação, relacionada ao envolvimento do indivíduo em uma situação de vida. Já a segunda parte da CIF, por sua vez, apresenta os fatores contextuais (pessoais e ambientais) que assim, interagem com os construtores anteriores.

Na conduta fisioterapêutica, a doença consiste em apenas um dos dados registrados durante a anamnese e não devendo ser utilizada para somente nortear o tratamento, mas a quantidade e a variedade de alterações de estrutura/função corporal, atividade e participação que pode acarretar uma mesma condição de saúde. Se o fisioterapeuta fundamentar sua conduta baseada exclusivamente no modelo biomédico (CID-10), estará focando suas ações na doença e em sua sintomatologia, sendo aspectos que não condizem diretamente com o objetivo de sua atuação profissional e sendo insuficientes para analisar as melhoras obtidas com a fisioterapia. Ou seja, o indivíduo continuará tendo o diagnóstico nosológico de “Doença de Parkinson”, após uma intervenção fisioterapêutica que visa melhoras na funcionalidade e qualidade de vida, por exemplo. Onde devemos avaliar as limitações relativas a uma doença, como vem sendo realizado em alguns estudos, pois a mesma atividade ou participação pode estar comprometida em indivíduos apresentando diferentes condições de saúde. Sendo neste estudo usado os componentes de função e estrutura do corpo, sendo usados como foco e envolvendo elementos estudados seguindo o modelo biomédico nos estágios da doença de Parkinson, que possuem uma menor possibilidade de detalhamento, assim apresentando menos divergências.

A CIF sua estrutura e conteúdo são capazes de auxiliar o fisioterapeuta no registro de dados funcionais, documentos de desfechos e definição dos alvos de intervenção, assim possibilitando a adoção de um novo modelo para orientar a prática clínica. A referência de apesar de promissora, a CIF tem baixa confiabilidade de aplicação e sendo seu uso ainda muito restrito na clinica em pesquisa. Apontado pela literatura, como fatores limitantes, a dificuldade de seleção dos códigos dentre à grande quantidade existente, o que compromete seu uso e restringe a comparação de dados entre estudos. E também pela sua estrutura hierárquica que transforma os resultados em códigos longos, podendo limitar a sua flexibilização. Na CIF como cada domínio apresenta uma estrutura hierárquica na qual o aumento do número de dígitos corresponde a uma função do corpo e estrutura mais específica da DP, e deve-se, utilizar o maior nível de detalhamento possível para caracterizar com precisão a atividade/participação (mobilidade, cuidado pessoal, produtos e tecnologia) informada pelos pacientes. (Sabino, 2008)

Porém, há poucos trabalhos que usam a CIF na DP, algumas pesquisas que foram voltados para outras patologias na fisioterapia e outros estudos feitos por profissionais em Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional na Doença de Parkinson. Sendo ainda pouco utilizada pelos pesquisadores na fisioterapia.


Conclusão

Concluindo que foi possível listar e classificar os estágios da Doença de Parkinson através de revisões literárias, porém este estudo não possui pesquisa de campo (estudo de caso), nem amostras, coletas de dados, ou levantamento estatístico, usada na avaliação fisioterapêutica neurológica, havendo a necessidade de continuar este estudo piloto.



Referências Bibliográficas

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Goodwin, V.A., Richards, S.H., Taylor, R.S., Taylor, A.H., Campbell, J. L., The Effectiveness of Exercise Interventions for People with Parkinson’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Moviments Disorders. Vol.23, Nº 5, 2008, pág. 638, 639. Moviment Disorder Society. http:/www.interscience.wiley.com

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Lana, R.C., Goulart, F.R.P., Maia, T.A., Prudente, C. Cardoso, F. Estudo da confiabilidade do Questionário de Qualidade de Vida na Doença de Parkinson – 39 (PDQ-39), Outubro/2005.Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG – Belo Horizonte. Site: www.ufmg.br/proex/arquivos/8Encontro/Saude_25.pdf

Nicke R., Pinto LM., Lima, A.P., Navarro, E.J., Teive, H.A.G., Becker, N., Munhoz, R.P.. Estudo descritivo do desempenho ocupacional do sujeito com doença de Parkinson: o uso da CIF como ferramenta para classificação da atividade e participação.Acta Fisiátrica. 2010; 17(1) pág. 14,17

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ANEXO A


ANEXO B

Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr Modificada

* Estágio 0 = Nenhum sinal da doença;



* Estágio 1 = Doença unilateral;



* Estágio 1,5 = Envolvimento unilateral e axial;



* Estágio 2 = Doença bilateral sem comprometer o equilíbrio;



* Estágio 2,5 = Doença bilateral leve, recuperando no teste de puxar paciente pelas costas;



* Estágio 3 = Doença bilateral de leve a moderada; alguma instabilidade postural; fisicamente independente;



* Estágio 4 = Incapacidade grave; ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda;



* Estágio 5 = Preso a cadeira de rodas ou ao leito; necessita de ajuda.


ANEXO C

Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson – UPDRS


I) Estado Mental / Comportamento / Estado Emocional

1) Comprometimento intelectual

0 = Nenhum
1 = Mínimo. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras dificuldades.
2 = Moderado. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada para resolver problemas complexos. Mínimo, mas definitivo, comprometimento das atividades em casa, com necessidade de ajuda ocasional.
3 = Grave. Perda grave da memória com desorientação temporal e, freqüentemente, de lugar. Grande dificuldade para resolver problemas.
4 = Grave. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa. Incapaz de fazer julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para cuidados pessoais. Não pode ficar sozinho em nenhuma situação.

2) Desordem do pensamento (devido a demência ou intoxicação por drogas)

0 = Nenhum
1 = Sonhos vívidos
2 = Alucinações ‘benignas’ com julgamento (insight) mantido.
3 = Ocasionais a freqüentes alucinações, sem julgamento, podendo interferir com atividades diárias.
4 = Alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se.

3) Depressão

0 = Ausente
1 = Períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas.
2 = Depressão permanente (uma semana ou mais).
3 = Depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso, desinteresse).
4 = Depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamentos ou tentativa de suicídio.

4) Motivação / Iniciativa

0 = Normal
1 = Mais passivo. Menos interessado que o habitual.
2 = Perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora da rotina.
3 = Perda da iniciativa ou interesse por atividades fora do dia-a-dia.
4 = Retraído. Perda completa de motivação.


II) Atividades da Vida Diária

5) Fala

0 = Normal
1 = Comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2 = Comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3 = Comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4 = Incompreensível a maior parte do tempo.

6) Salivação

0 = Normal
1 = Excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite.
2 = Excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling).
3 = Excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4 = Baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.

7) Deglutição

0 = Normal
1 = Engasgos raros.
2 = Engasgos ocasionais.
3 = Deglute apenas alimentos moles.
4 = Necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.

8) Escrita

0 = Normal
1 = Um pouco lenta ou pequena.
2 = Menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis.
3 = Gravemente comprometida. Nem todas as palavras são legíveis.
4 = A maioria das palavras não são legíveis.

9) Cortando alimentos ou manipulando

0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Capaz de cortar todos os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda.
3 = Alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente.
4 = Precisa ser alimentado por outros.

10) Vestir

0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Necessita de ajuda para abotoar-se e para colocar os braços em mangas de camisa.
3 = Necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4 = Não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.

11) Higiene

0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Precisa de ajuda no chuveiro ou banheira; ou muito lento nos cuidados de higiene.
3 = Necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro.
4 = Sonda vesical ou outra ajuda mecânica.

12) Girar no leito e colocar roupas de cama

0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Pode girar sozinho na cama ou colocar lençóis, mas com grande dificuldade.
3 = Pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4 = Não consegue fazer nada.

13) Quedas

0 = Nenhuma
1 = Quedas raras.
2 = Cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3 = Cai, em média, uma vez por dia.
4 = Cai mais de uma vez por dia.

14) Freezing quando anda

0 = Nenhum
1 = Raro freezing quando anda. Pode ter hesitação no início da marcha.
2 = Freezing ocasional, enquanto anda.
3 = Freezing freqüente; pode cair devido ao freezing.
4 = Quedas freqüentes devido ao freezing.

15) Marcha

0 = Normal
1 = Pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2 = Dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3 = Dificuldade grave de marcha, necessita de assistência.
4 = Não consegue andar, mesmo com ajuda.

16) Tremor

0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente.
2 = Moderado, mas incomoda o paciente.
3 = Grave, interfere com muitas atividades.
4 = Marcante. Interfere na maioria das atividades.

17) Queixas sensitivas relacionadas ao Parkinsonismo

0 = Nenhuma
1 = Dormência e formigamento ocasional; alguma dor.
2 = Dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3 = Sensações dolorosas freqüentes.
4 = Dor insuportável.


III) Exame Motor

18) Fala

0 = Normal
1 = Perda discreta da expressão, do volume ou da dicção.
2 = Comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível.
3 = Comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4 = Incompreensível.

19) Expressão facial

0 = Normal
1 = Hipomimia mínima.
2 = Diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3 = Hipomimia moderada, lábio caídos/afastados por algum tempo.
4 = Fácies em máscara ou fixa, com perda grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais.

20) Tremor de repouso

0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente ou leve.
2 = Persistente, mas de pequena amplitude. Ou moderado em amplitude, mas presente de maneira intermitente.
3 = Moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo
4 = Com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.

21) Tremor postural ou de ação das mãos

0 = Ausente
1 = Leve, presente com a ação.
2 = Moderado em amplitude, presente com a ação.
3 = Moderado em amplitude tanto na ação como mantendo uma postura.
4 = Grande amplitude, interferindo com a alimentação.


22) Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, paciente sentado e relaxado).

0 = Ausente
1 = Pequena ou detectável somente quando ativado por movimento em espelhos outros.
2 = Leve e moderado.
3 = Marcante, mas pode realizar movimento completo da articulação.
4 = Grave, e o movimento completo da articulação se consegue com grande dificuldade.

23) Bater dedos continuamente – finger taps (paciente bate o polegar no dedo indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).

0 = Normal
1 = Leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.

24) Movimentos das mãos (paciente abre e fecha as mãos em rápidos movimentos sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).

0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.

25) Movimentos rápidos alternados das mãos (movimentos de pronação e supinação das mãos, verticalmente ou horizontalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente).

0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.

26) Agilidade da perna (paciente bate com o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna; a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas).

0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente em iniciar o movimento, ou paradas freq6uentes durante o movimento.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.

27) Levantar de uma cadeira (paciente tenta levantar-se de uma cadeira de espaldo reto, de madeira ou ferro, com os braços cruzados em frente alo peito).

0 = Normal
1 = Lento; ou pode precisar de mais de uma tentativa.
2 = Levanta-se apoiando os braços na cadeira.
3 = Tende a cair para trás, e pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue se levantar.
4 = Incapaz de levantar-se sem ajuda.
28) Postura

0 = Normal em posição ereta.
1 = Não bem ereto, levemente curvado para frente (stooped); pode ser normal para pessoas mais velhas.
2 = Moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados.
3 = Acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados.
4 = Bem fletido com anormalidade acentuada na postura.

29) Marcha

0 = Normal
1 = Anda lentamente; pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão.
2 = Anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma; pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão.
3 = Comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4 = Não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.

30) Estabilidade postural (respostas a deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés um pouco separados; o paciente deve ser informado a respeito do teste).

0 = Normal
1 = Retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2 = Ausência de resposta postural; cairia se não fosse ajudado pelo examinador.
3 = Muito instável; a perder o equilíbrio espontaneamente.
4 = Incapaz de ficar ereto sem ajuda.

31) Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinando hesitação, diminuição do balançar dos braços, pequena amplitude e pobreza de movimentos em geral).

0 = Nenhum
1 = Lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude.
2 = Movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
3 = Lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4 = Lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.


IV) Complicações da Terapia (Na semana que passou)

A – Discinesias

32) Duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias?

0 = Nenhum
1 = 25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.

33) Incapacidade. Quão incapaz é a discinesia? (informação da história; pode ser modificada durante o exame)

0 = Não incapacitante.
1 = Incapacidade leve.
2 = Incapacidade moderada.
3 = Incapacidade grave.
4 = Completamente incapaz.

34) Discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias?

0 = Discinesias não dolorosas.
1 = Leve.
2 = Moderada.
3 = Grave.
4 = Extrema.

35) Presença de distonia do amanhecer (informação da história).

0 = Não.
1 = Sim.


B – Flutuações Clínicas

36) Algum período off previsível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?

0 = Não.
1 = Sim.

37) Algum período off imprevisível em relação ao tempo após uma dose do medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.

38) Algum período off se instala subitamente? Em poucos segundos?

0 = Não.
1 = Sim.

39) Qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em off, em média?

0 = Nenhum.
1 = 1-25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.

C – Outras Complicações

40) O paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito?

0 = Não.
1 = Sim.

41) O paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência?

0 = Não.
1 = Sim.

42) O paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática?

0 = Não.
1 = Sim.


ANEXO D

Fonte: SAMPAIO et al 2005.



ANEXO E

Como preencher a ficha de avaliação com os componentes da CIF no Parkinson

1° Qualificador

Código Genérico para todos componentes da CIF
Funções do corpo – (1 qualificador) b = body

* xxx.0 : nenhum deficiência 0- 4%

* xxx.1 : deficiência leve 5-24%

* xxx.2 : deficiência moderada 25-49%

* xxx.3 : deficiência grave 50-95%

* xxx.4 : deficiência completa 96-100%

* xxx.8 : não especificado

* xxx.9 : não aplicável


Atividade e Participação – d = domínio

* xxx.0 Nenhuma dificuldade (nenhuma, ausente, escassa...) 0-4%

* xxx.1 dificuldade leve (ligeira, baixa...) 5-24%

* xxx.2 dificuldade moderada (média, regular...) 25-49%

* xxx.3 dificuldade grave (alta, extrema...) 50-95%

* xxx.4 dificuldade completa (total...) 96-100%

* xxx.8 não especificada

* xxx.9 não aplicável


Estruturas do corpo (anatômicas) s = structure
sxxx._ _ _ (3 qualificadores)

* xxx.0 Nenhuma deficiência

* xxx.1 Deficiência LEVE

* xxx.2 Deficiência MODERATA

* xxx.3 Deficiência GRAVE

* xxx.4 Deficiência COMPLETA

* xxx.8 não especificado

* xxx.9 não aplicável



* xxx.Y 0 nenhuma alteração na estrutura

* xxx.Y 1 ausência total

* xxx.Y 2 ausência parcial

* xxx.Y 3 parte adicional

* xxx.Y 4 dimensões aberrantes

* xxx.Y 5 descontinuidade

* xxx.Y 6 posição desviada

* xxx.Y 7 alteração qualitativa na estrutura

* xxx.Y 8 não especificado

* xxx.Y 9 não aplicável



* 0 mais de uma região

* 1 direita

* 2 esquerda

* 3 ambos os lados

* 4 parte dianteira

* 5 parte traseira

* 6 proximal

* 7 distal

* 8 não especificado

* 9 não aplicável


Estruturas de Fatores Ambientais (1 qualificador: + facilitador; - obstáculo (um ponto decimal sozinho)) e = environment

* xxx.0 nenhuma barreira (nenhuma, ausente...) 0-4%

* xxx.1 barreira leve (leve, baixa...) 5-24%

* xxx.2 barreira moderada (média, baixa...) 25-49%

* xxx.3 barreira grave (alta, extrema...) 50-95%

* xxx.4 barreira completa (total...) 96-100%



* xxx+0 nenhum facilitador (nenhum, ausente...) 0-4%

* xxx+1 facilitador leve (leve, baixo...) 5-24%

* xxx+2 facilitador moderado (médio, regular...) 25-49%

* xxx+3 facilitador considerável (alto, extremo...) 50-95%

* xxx+4 facilitador completo (total...) 86-100%



* xxx.8 barreira não especificada

* xxx+8 facilitador não especificado

* xxx.9 não aplicável


Estrutura da CIF

* Exemplo:

b7302.1 – deficiência leve da força dos músculos de um lado do corpo.

b (body) – funções do corpo;
7 (primeiro nível) – funções neuro-músculo-esqueléticas e relacionadas ao movimento;
30 (segundo nível) – funções da força muscular;
2 (terceiro nível) – força dos músculos de um lado do corpo;
.1 (qualificador) – deficiência leve.





Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo é de sua autora.

- Publicado em 31/03/2011.

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