Nidia Aparecida Hernandes1, Maiza Ritomy Ide2, Damaris Franzini Buosi3
1 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória
2 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do Curso de Fisioterapia da Unioeste (Universidade Estadual do
Oeste do Paraná)
3 Fisioterapeuta; pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória e em Acupuntura
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Nidia Aparecida Hernandes
R. Assis Chateaubriand 296 Vila Santo Antônio
87030-190 Maringá PR
e-mail: nyhernandes@onda.com.br; 2maizaide@hotmail.com
Apresentação: fev. 2005
Aceito para publicação: jul. 2006
RESUMO: Espondilite anquilosante (EA) é uma patologia reumática caracterizada por
comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, com envolvimento pulmonar
que leva a um padrão ventilatório restritivo, geralmente assintomático. A cinesioterapia aquática é
recomendada, pois os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a realização de
exercícios. Este estudo visou avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia aquática na função
pulmonar de pacientes com EA, por meio de análise de parâmetros espirométricos (CVF=
capacidade vital forçada, VEF = volume expiratório forçado, VVM = ventilação voluntária máxima).
Quatro pacientes com EA (três homens e uma mulher, com idade média de 33,25 anos) foram
submetidos à avaliação da capacidade funcional pulmonar antes e após a intervenção. Um
programa de fisioterapia aquática foi aplicado três vezes por semana durante 10 semanas. A CVF
aumentou em um sujeito, o VEF aumentou em um e diminuiu em outro, permanecendo inalterado
nos demais. O índice de Tiffeneau apresentou redução em um sujeito e aumento em dois. A VVM
aumentou em um, reduziu-se em outro e permaneceu inalterada nos demais sujeitos. Vê-se pois
que os resultados da avaliação espirométrica não foram uniformes nos quatro participantes, sendo
necessários estudos com amostra e período de tempo mais amplos para verificar se as
modificações encontradas foram induzidas pelo tratamento ou são atribuíveis ao acaso.
DESCRITORES: Espondilite anquilosante; Fisioterapia aquática; Função pulmonar
ABSTRACT: Ankylosing spondylitis (AS) is a rheumatic disease characterized by spine and joints
inflammatory processes. Involvement of the lung, usually asymptomatic, leads to a restrictive
ventilatory pattern. Aquatic physiotherapy is a recommended treatment in as much as water
physical properties assist in reducing symptoms and performing exercises. This study aimed at
assessing the effects of a program of aquatic physical therapy in AS patients lung function, through
the analysis of spirometric parameters (FVC= forced vital capacity, FEV = forced expiratory
volume, MVV = maximum voluntary ventilation). Four patients with AS, three men and one
woman (mean age 33.25), were submitted to lung functional evaluation before and after the
program, applied for 10 weeks, thrice a week. FVC increased in one subject; FEV increased in
one, diminished in another and remained unchanged in the other two subjects. Tiffeneau index
decreased in one subject and increased in two. MVV increased in one, decreased in another and
did not change in the other two subjects. Since results of the spirometric assessment were not
uniform along the subjects, further studies with greater samples and longer periods of time are
necessary to check whether changes here found were hazardous or due to the treatment.
KEY WORDS: Ankylosing spondylitis; Aquatic physiotherapy; Pulmonary function
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INTRODUÇÃO
A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia soronegativa caracterizada
por comprometimento progressivo da coluna vertebral e articulações, preferencialmente
proximais, resultando em anquilose óssea. O quadro clínico é caracterizado por
imobilidade e rigidez articulares1-4. Quando formas menos graves da doença são
reconhecidas e incluídas, a EA é quase tão comum quanto a artrite reumatóide;
também mulheres jovens são afetadas quase tão freqüentemente quanto homens
jovens1,3,4. Além do acometimento articular, ocorrem manifestações extra-articulares,
como o comprometimento da função pulmonar, que leva a um padrão ventilatório
restritivo, geralmente assintomático5,6. A restrição ventilatória é advinda da anquilose
óssea e da postura hipercifótica adotada pelo paciente com a evolução da doença5.
A fisioterapia é amplamente reconhecida no tratamento da EA, sendo a reabilitação
física desses pacientes dirigida para os aparelhos locomotor e respiratório7,8. Cinesioterapia
e exercícios não-supervisionados promovem diminuição de dor e rigidez em
pacientes espondilíticos, melhorando sua capacidade funcional9.
A cinesioterapia aquática desempenha importante papel no tratamento dos
pacientes com EA10. Os princípios físicos da água auxiliam a redução de sintomas e a
realização dos exercícios11. Freqüentemente os sintomas subjetivos de dor diminuem
na água. Isso pode ser atribuído ao estímulo sensitivo aumentado pela turbulência,
pressão e temperatura da água, à atividade muscular diminuída resultante de
relaxamento ganho com a flutuação, e à compressão articular diminuída secundária à
flutuação11. A mobilidade geral é aumentada, resultando em diminuição na sensação
de rigidez11. Os pacientes com EA são submetidos aos efeitos da gravidade que
provocam postura em flexão de tronco, conhecida como postura espondilítica ou
postura do esquiador. Exercícios aquáticos, visando melhora da postura e
coordenação motora, podem minimizar esses efeitos11.
Acredita-se que um programa de fisioterapia aquática que vise melhorar a
mobilidade geral e a força muscular respiratória possa alterar a função pulmonar do
paciente espondilítico5. Vários estudos referem a função pulmonar no paciente com
EA; entretanto, poucos a relacionam com a intervenção fisioterapêutica. Além disso,
não foram encontrados estudos que avaliassem o efeito de um programa de
fisioterapia desenvolvido no meio aquático sobre a função pulmonar do espondilítico.
Os efeitos de programas de intervenção fisioterapêutica em pacientes com EA
são controversos. Alguns autores relatam melhora na função pulmonar de pacientes
com EA submetidos a algumas semanas de intervenção fisioterapêutica6,12. Por outro
lado, estudos com pacientes espondilíticos não encontraram alteração nos parâmetros
espirométricos após o tratamento13.
Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia
aquática na função pulmonar de pacientes com EA, utilizando a análise de
parâmetros espirométricos.
METODOLOGIA
Foram selecionados quatro participantes com diagnóstico de espondilite
anquilosante, sendo três do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idade média
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de 33,25 anos. Os sujeitos foram denominados 1, 2, 3 e 4, sendo "4" a mulher. O
tempo médio de evolução da doença foi de 13,5 anos. Todos os participantes eram
acompanhados por um médico reumatologista, com prescrição de fisioterapia e
tratamento baseado em antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides. Algumas
características dos sujeitos são expostas no Quadro 1.
Os critérios de exclusão foram: tabagismo, queixas, sinais ou sintomas que
impediriam a realização das atividades propostas, e disponibilidade de tempo, meio
de transporte e aceitação da rotina de treinamento.
Quadro 1 Características dos participantes
Sujeito Sexo Idade (anos) Tempo de evolução
da doença (anos)
1 masculino 27 9
2 masculino 35 18
3 masculino 32 7
4 feminino 39 20
Média 33,25 13,5
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná. Todos os procedimentos foram executados na Clínica
de Fisioterapia da Unioeste.
Os participantes foram submetidos a avaliação fisioterapêutica pré e pós-intervenção,
de acordo com protocolo previamente desenvolvido, visando excluir contra-indicações à
participação no programa e verificar as condições patológicas em que se encontrava
cada um. A avaliação incluiu anamnese, exame físico, testes funcionais e aplicação
de questionários que avaliaram qualidade de vida (SF-36, Medical Outcomes Study
36-Item Short Form) e a capacidade funcional dos sujeitos (HAQ, Health Assessment
Questionnaire). Não foi possível haver o mesmo examinador em todas as avaliações
funcionais. Todos os testes durante o exame físico foram realizados conforme
descrição em literatura.
Também foram submetidos a um teste espirométrico, realizado sempre pelo
mesmo profissional, não vinculado à Unioeste. Os testes foram realizados no início da
tarde, tendo os participantes recebido instruções e recomendações prévias quanto a
sua realização. O sujeito foi posicionado sentado, com os pés apoiados e a cabeça
em posição neutra e sustentada, usando um clipe nasal. Inicialmente, realizou uma
inspiração máxima, sendo que a pausa pós-inspiratória não excedeu 3 segundos.
Imediatamente, o tubete foi colocado sobre a língua, entre os dentes e lábios
cerrados, evitando-se vazamentos. Então, o sujeito realizou uma expiração forçada
durante 6 segundos, seguida por uma inspiração máxima. O número de tentativas
variou. As manobras foram realizadas até que se obtivessem três curvas aceitáveis e
duas reprodutíveis. Os parâmetros espirométricos coletados foram: capacidade vital
forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), índice de
Tiffeneau calculado a partir da fórmula VEF1 x CVF; e ventilação voluntária máxima
(VVM), calculada pela fórmula VEF1 x 37,5.
Após as avaliações iniciais, os participantes foram submetidos a um programa de
hidrocinesioterapia desenvolvido para este trabalho. O programa foi realizado em
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piscina aquecida a 32±2°C, por 10 semanas, com três atendimentos semanais de uma
hora de duração. Consistiu em exercícios de mobilidade geral, relaxamento, respiratórios
e de condicionamento cardiorrespiratório. Inicialmente, faziam 5 minutos de
caminhada na piscina para aquecimento, seguida por alongamentos ativos e passivos
de musculatura cervical, de tronco e de membros inferiores. Com o participante em
decúbito dorsal utilizando flutuadores, realizava-se mobilização ativa em flexão
lateral e rotação de tronco, flexão/extensão de quadril e rotação cervical. Em imersão
até o nível dos ombros, realizavam-se exercícios respiratórios associados à
mobilização ativa de membros superiores e tronco. Depois, 5 minutos de
adução/abdução de ombros utilizando halteres com imersão até o nível dos ombros
em velocidade intensa. Para o desaquecimento, realizava-se caminhada leve e
movimentos de deslizamento com paciente em decúbito dorsal e uso de flutuadores.
RESULTADOS
Para análise dos resultados, os valores espirométricos pré e pós-intervenção
foram comparados em cada participante.
O participante 1 apresentou aumento da CVF de 3,50 litros (65,91% do valor
predito) para 3,95 litros (74,38% do valor predito). O VEF1 foi de 3,33 litros (75% do
valor predito) na avaliação pré-intervenção e 3,68 litros (82,88% do valor predito) na
avaliação pós-intervenção. A VVM aumentou de 124,87 litros/min (88,76% do valor
predito) para 138,00 litros/min (89,72% do valor predito).
No participante 2, o VEF1 e o valor de VVM permaneceram inalterados. O índice
de Tiffeneau alterou-se de 86,19% (107,73% do valor mínimo esperado) para 87,72%
(109,65% do valor mínimo esperado).
O participante 3 apresentou CVF de 3,81 litros (71,75% do valor predito) na
avaliação pré-intervenção e de 3,31 litros (62,33% do valor predito) na avaliação pósintervenção.
O VEF1 reduziu-se de 3,25 litros (73,19% do valor predito) para 2,88
litros (64,86% do valor predito). A VVM diminuiu de 121,87 litros/min (88,52% do
valor predito) para 108,00 litros/min (87,23% do valor predito).
Na participante 4, os parâmetros espirométricos apresentaram-se inalterados na
avaliação pós-intervenção. Esses dados são sintetizados na Tabela 1.
Tabela 1 Porcentagem do valor predito* dos parâmetros espirométricos pré e pós-intervenção
Variável Sujeito
1 2 3 4
CVF pré (%) 65,91 77,77 71,75 56,49
CVF pós (%) 74,38 77,02 62,33 56,30
VEF1 pré (%) 75,00 80,18 73,19 60,58
VEF1 pós (%) 82,88 80,40 64,86 60,58
Tiffeneau pré (%) 118,92 107,73 106,62 112,07
Tiffeneau pós (%) 116,45 109,65 108,75 112,45
VVM pré (%) 88,76 89,41 88,52 86,45
VVM pós (%) 89,72 89,44 87,23 86,45
CVF = capacidade vital forçada; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro
segundo; VVM = ventilação voluntária máxima
* Valores preditos: CVF, 5,31 litros; VEF1, 4,44 litros; índice de Tiffeneau: 80%; VVM, 140 litros/min
Apesar de muitos dos parâmetros espirométricos não terem apresentado a
melhora esperada em todos os participantes deste estudo, algumas variáveis
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fisioterapêuticas, determinadas adicionalmente na avaliação descrita em protocolo,
apresentaram alterações expressivas. Os dados estão sintetizados na Tabela 2.
Tabela 2 Demais variáveis avaliadas, pré e pós-intervenção
Variáveis Sujeitos
1 2 3 4
Cirtometria dirigida pré (cm) 5 4 3,5 0,5
Cirtometria dirigida pós (cm) 6 8 5,5 4
Índice de Schober pré (cm) 2 1,5 4 4
Índice de Schober pós (cm) 2,5 1 4 4
PImáx pré (cmH2O) 140 75 170 130
PImáx pós (cmH2O) 190 120 170 150
Teste caminhada 6’ pré (m) 228,5 183 210 217,5
Teste caminhada 6’ pós (m) 430 291,5 376,26 327,75
HAQ pré (escore) 1,25 0,75 1,0 1,0
HAQ pós (escore) 0,5 0,5 0,5 0,875
PImáx: pressão inspiratória máxima; HAQ: Health Assessment Questionnaire (redução no
escore do HAQ representa melhora da capacidade funcional)
A qualidade de vida dos participantes deste estudo foi avaliada pela aplicação
do questionário SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form). Dentre os
resultados, os parâmetros capacidade funcional e vitalidade mostraram valores
aumentados em todos os sujeitos.
DISCUSSÃO
A análise da função pulmonar por meio de espirometria demonstrou resultados não
uniformes, de modo que nem todos os participantes apresentaram melhora da função
pulmonar. Isso pode ser atribuído a dificuldades ocorridas no decorrer da intervenção,
dentre elas o tempo de aplicação da terapia. O período pode ter sido insuficiente para
se obterem os resultados esperados na função pulmonar, visto que a melhora desta é
conseqüência da alteração de muitas variáveis, como mobilidade espinhal e da caixa
torácica, força muscular respiratória, estado geral de saúde, entre outras.
Um outro fator é a forma de apresentação do quadro clínico da EA. Os pacientes
podem apresentar dias com sinais e sintomas exacerbados e outros mais amenos, o
que foi observado nos participantes deste estudo. Por isso, os dados de uma avaliação
podem apresentar-se alterados conforme o dia da realização dos testes, apesar de sua
uniformização. Além disso, o comando verbal utilizado durante a realização da
avaliação da função pulmonar pode não ter sido uniforme, visto que as manobras não
foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador.
O presente estudo verificou aumento da CVF em um sujeito, sendo que no
restante da amostra os valores se reduziram ou mantiveram inalterados. Viitanen et
al.12, em estudo retrospectivo com 505 pacientes com EA submetidos a intervenção
fisioterapêutica com exercícios em solo, observaram aumento estatisticamente
significante (p<0,001) na CVF. A melhora foi, em média, de 200 e 270 mililitros, em
homens e mulheres, respectivamente. Hart et al.* também avaliaram a função
pulmonar antes e após exercícios em solo e observaram melhora em muitos de seus
pacientes.
* Hart FD et al. Thorax in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1963;22:11-8 apud Fisher, Cawley e
Holgate6.
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Por outro lado, Josenhans et al.13 estudaram 222 pacientes com EA antes e após
intervenção fisioterapêutica. As sessões foram constituídas por treinamento postural,
exercícios respiratórios, exercícios e massagens em água, compressas quentes nas
costas e exercícios para musculatura paravertebral. Os resultados revelaram que os
parâmetros espirométricos permaneceram inalterados a despeito da melhora da
mobilidade espinhal e da parede torácica.
Em estudo realizado por Fisher, Cawley e Holgate6, 33 pacientes com diagnóstico
de EA foram examinados e submetidos a exercícios em bicicleta ergométrica, sendo
avaliado o consumo máximo de oxigênio e carga máxima. Foi observada significante
associação entre expansão torácica e CVF. Outros estudos também revelaram relação
significativa entre expansão torácica e função pulmonar14-16.
Além de não ter sido o mesmo examinador a fazer todas as avaliações
funcionais, o presente estudo apresentou algumas limitações, como reduzidos
tamanho da amostra e tempo de aplicação do protocolo.
CONCLUSÃO
O presente estudo não apresentou resultados uniformes entre os participantes da
amostra. Os parâmetros espirométricos avaliados apresentaram alterações positivas
em alguns, enquanto em outros não sofreram alterações ou, até mesmo, tiveram
comportamento inverso ao esperado.
A fisioterapia aquática vem sendo bastante indicada no tratamento de pacientes
espondilíticos, porém pouco se estudam seus reais efeitos, particularmente na função
pulmonar. Os resultados apresentados por este estudo podem ter sido influenciados
pelo reduzido tamanho da amostra e tempo de tratamento. É importante que sejam
realizados estudos que correlacionem função pulmonar de pacientes com EA e
hidrocinesioterapia, com amostras maiores e mais longo de tempo de tratamento.
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