Artigo apresenta um programa de ensino, elaborado especificamente para este estudo, com quatro sessões, visando o aprendizado de habilidades que garantam independência motora durante a imersão, isto é, adaptação no meio aquático, para pessoas idosas.
Este programa é a primeira parte de uma intervenção hidroterapêutica planejada para ganho de força e mobilidade em idosos com idade entre 65 e 70 anos. A adaptação ao meio aquático é pré-requisito para o desenvolvimento desta intervenção, devido ao receio apresentado para a realização de atividades em meio aquático, comum nesta população, quando iniciam atividades de hidroterapia. O aprendizado de habilidades motoras no ambiente aquático deve proporcionar aos idosos independência do suporte físico do fisioterapeuta e aprendizagem das atividades motoras propostas de forma eficiente (principalmente durante atividades de deslocamento na água, mudança de direção e que exijam velocidade do corpo ou dos segmentos corporais). Foram sujeitos deste estudo 18 idosos. Avaliou-se o desempenho na realização de dez atividades motoras treinadas com base em um roteiro previamente elaborado e pesquisou-se também a pressão arterial e a freqüência cardíaca, como indicadores do estresse provocado pela realização de atividades na água. A avaliação foi realizada pela pesquisadora e por um observador independente, com concordância de 92% entre ambos. Encontrou-se que, o grupo apresentou 89,7% do aproveitamento esperado, na realização das atividades motoras propostas ao final do programa, associado com diminuição da pressão arterial da primeira para a quarta sessão. Concluiu-se que o programa de ensino de adaptação ao meio aquático proposto foi suficiente para produzir alterações nas repostas motoras dos participantes que apresentaram independência no meio aquático e, para estabilizar os níveis de pressão arterial e freqüência cardíaca que se mostraram elevados no início do programa, estando este aumento provavelmente associado à ansiedade e à insegurança física. Propõem-se pequenas adaptações ao programa com a finalidade de que os participantes atinjam 100% do aproveitamento esperado. escrito por:Juliana Monteiro fonte:http://www.chacaraklabin.com.br/colunas/colunas.asp?n_colunista=19&coluna=18
sexta-feira, 25 de março de 2011
Síndrome de Prader-Willi
A síndrome de Prader-Willi é uma doença genética que afeta o desenvolvimento da criança, resultando em obesidade, estatura reduzida e baixo tônus muscular (hipotonia). Os portadores apresentam dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais, entre eles depressão, episódios de violência, mudanças repentinas de humor, impulsividade, agitação e obsessões por determinadas idéias ou atividades. Descrito pela primeira vez em 1956, o distúrbio é considerado hoje a principal causa de obesidade com origem genética.
Características clínicas
Durante o período neonatal e a primeira infância, a enfermidade caracteriza-se por diferentes graus de hipotonia. Bebês com a síndrome de Prader-Willi apresentam baixo índice de vitalidade (freqüência cardíaca baixa, respiração fraca ou irregular, movimentos lentos etc), dificuldade de sugar, baixa temperatura corporal (hipotermia) e choro fraco. Além disso, são pouco ativos e dormem a maior parte do tempo. Uma vez diagnosticada a doença, a criança pode ser alimentada por meio de sonda gástrica durante vários meses, até que seu controle muscular melhore.
O enfraquecimento do tônus muscular, entretanto, não é progressivo e começa a estabilizar-se por volta dos 8 aos 11 meses de idade. A criança fica mais alerta, seu apetite aumenta e ela ganha peso. A obesidade surge, aproximadamente, entre 1 e 6 anos de idade, o que pode representar um marco para o início da segunda fase da doença.
Nesta etapa, o portador da síndrome de Prader-Willi apresenta atraso no desenvolvimento neuromotor (demora para começar a sentar, engatinhar e caminhar), dificuldade na articulação de palavras, problemas de aprendizagem, constante sensação de fome e interesse por comida (hiperfagia), obesidade, inatividade e diminuição da sensibilidade à dor. As características físicas são baixa estatura, mãos e pés pequenos, pele mais clara que os pais, boca pequena com o lábio superior fino e inclinado para baixo nos cantos da boca, fronte estreita, olhos amendoados e estrabismo.
Algumas crianças de 3 a 5 anos podem desenvolver problemas de personalidade, como depressão, violência, alterações repentinas de humor, pouca interação com outras pessoas, imaturidade, comportamento social impróprio, irritabilidade, teimosia, hábito de mentir, desobediência ou falta de cooperação, impulsividade, agitação, choro sem razão, rejeição à mudanças na rotina e obsessão por alguma idéia ou atividade. Por outro lado, costumam apresentam grande habilidade para montar quebra-cabeças.
Incidência e causas
A incidência da síndrome de Prader-Willi é de aproximadamente um caso em cada 10 mil a 30 mil nascimentos. A doença é geralmente esporádica: poucos são os casos relatados de ocorrência entre membros da mesma família. Entretanto, é importante investigar o mecanismo genético que originou a síndrome, já que o risco de recorrência do distúrbio varia de 1% a 50%.
A doença tem origem genética. Da mesma forma que na síndrome de Angelman, os portadores apresentam ausência de determinada região do cromossomo 15. Na síndrome de Prader-Willi, porém, a parte ausente é de origem paterna, e não materna, como ocorre na de Angelman. Como resultado, o indivíduo não apresenta a expressão de uma informação genética transmitida pelo pai.
O diagnóstico é feito por meio do teste genético, capaz de identificar a ausência da contribuição paterna no cromossomo 15. As técnicas atuais permitem detectar 99% dos casos. Estudos mostram que essa avaliação é bastante eficaz para o diagnóstico precoce em recém-nascidos com hipotonia. Além disso, o exame é útil para diferenciar a síndrome de outras doenças em que crianças e adolescentes apresentam retardo mental e obesidade.
Diagnóstico precoce
É importante detectar o distúrbio precocemente, para que os pais tenham a oportunidade de oferecer às crianças dietas apropriadas e estimular nelas hábitos adequados de alimentação e atividade física. Dessa forma, é possível evitar problemas relacionados à obesidade, como diabetes, hipertensão e dificuldades respiratórias, que são as principais causas de morte dos portadores da síndrome na adolescência. Além disso, o diagnóstico precoce permite que a criança tenha acesso antecipado à ajuda de profissionais, como pedagogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.
Na adolescência, o cuidado com a alimentação pode fugir ao controle da família. Os pacientes costumam usar sua perspicácia para conseguir comida e tornam-se agressivos quando o alimento lhes é negado. O portador e seus familiares precisam de suporte psicológico, que deve ser iniciado na infância e continuar até a vida adulta do indivíduo. Nesta fase, o maior problema passa a ser o controle de peso e de comportamento do paciente, que pode apresentar períodos de irritabilidade e até surtos psicóticos.
Geralmente, a identificação da síndrome ocorre somente após a manifestação da obesidade. Para que possa ser oferecida uma melhor qualidade de vida aos portadores, sugere-se que o teste genético seja requisitado em recém-nascidos e lactentes com hipotonia e dificuldade de sucção e algumas das características referentes à aparência física (fenotípicas) do distúrbio. Dessa maneira, pode-se conseguir o diagnóstico precoce e evitar métodos de investigação clínica mais invasivos e de difícil interpretação, como a eletroneuromiografia e a biópsia muscular.
Além disso, muitos efeitos indesejáveis dos sintomas da doença podem ser amenizados com o diagnóstico correto, que proporciona a chance de intervenções terapêuticas e educacionais. O conhecimento da família sobre a síndrome permite a busca de um espaço inclusivo, seguro, assistido e estimulador para o paciente se desenvolver e de um acompanhamento de saúde e educação adequados.
Cintia Fridman é docente no Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho na FMUSP e colaboradora no Laboratório de Neurociências do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (LIM-27).
Contato: cintiafridman@yahoo.com.br
Fonte:http://www.neurociencias.org.br/pt/538/sindrome-de-prader-willi/
Características clínicas
Durante o período neonatal e a primeira infância, a enfermidade caracteriza-se por diferentes graus de hipotonia. Bebês com a síndrome de Prader-Willi apresentam baixo índice de vitalidade (freqüência cardíaca baixa, respiração fraca ou irregular, movimentos lentos etc), dificuldade de sugar, baixa temperatura corporal (hipotermia) e choro fraco. Além disso, são pouco ativos e dormem a maior parte do tempo. Uma vez diagnosticada a doença, a criança pode ser alimentada por meio de sonda gástrica durante vários meses, até que seu controle muscular melhore.
O enfraquecimento do tônus muscular, entretanto, não é progressivo e começa a estabilizar-se por volta dos 8 aos 11 meses de idade. A criança fica mais alerta, seu apetite aumenta e ela ganha peso. A obesidade surge, aproximadamente, entre 1 e 6 anos de idade, o que pode representar um marco para o início da segunda fase da doença.
Nesta etapa, o portador da síndrome de Prader-Willi apresenta atraso no desenvolvimento neuromotor (demora para começar a sentar, engatinhar e caminhar), dificuldade na articulação de palavras, problemas de aprendizagem, constante sensação de fome e interesse por comida (hiperfagia), obesidade, inatividade e diminuição da sensibilidade à dor. As características físicas são baixa estatura, mãos e pés pequenos, pele mais clara que os pais, boca pequena com o lábio superior fino e inclinado para baixo nos cantos da boca, fronte estreita, olhos amendoados e estrabismo.
Algumas crianças de 3 a 5 anos podem desenvolver problemas de personalidade, como depressão, violência, alterações repentinas de humor, pouca interação com outras pessoas, imaturidade, comportamento social impróprio, irritabilidade, teimosia, hábito de mentir, desobediência ou falta de cooperação, impulsividade, agitação, choro sem razão, rejeição à mudanças na rotina e obsessão por alguma idéia ou atividade. Por outro lado, costumam apresentam grande habilidade para montar quebra-cabeças.
Incidência e causas
A incidência da síndrome de Prader-Willi é de aproximadamente um caso em cada 10 mil a 30 mil nascimentos. A doença é geralmente esporádica: poucos são os casos relatados de ocorrência entre membros da mesma família. Entretanto, é importante investigar o mecanismo genético que originou a síndrome, já que o risco de recorrência do distúrbio varia de 1% a 50%.
A doença tem origem genética. Da mesma forma que na síndrome de Angelman, os portadores apresentam ausência de determinada região do cromossomo 15. Na síndrome de Prader-Willi, porém, a parte ausente é de origem paterna, e não materna, como ocorre na de Angelman. Como resultado, o indivíduo não apresenta a expressão de uma informação genética transmitida pelo pai.
O diagnóstico é feito por meio do teste genético, capaz de identificar a ausência da contribuição paterna no cromossomo 15. As técnicas atuais permitem detectar 99% dos casos. Estudos mostram que essa avaliação é bastante eficaz para o diagnóstico precoce em recém-nascidos com hipotonia. Além disso, o exame é útil para diferenciar a síndrome de outras doenças em que crianças e adolescentes apresentam retardo mental e obesidade.
Diagnóstico precoce
É importante detectar o distúrbio precocemente, para que os pais tenham a oportunidade de oferecer às crianças dietas apropriadas e estimular nelas hábitos adequados de alimentação e atividade física. Dessa forma, é possível evitar problemas relacionados à obesidade, como diabetes, hipertensão e dificuldades respiratórias, que são as principais causas de morte dos portadores da síndrome na adolescência. Além disso, o diagnóstico precoce permite que a criança tenha acesso antecipado à ajuda de profissionais, como pedagogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.
Na adolescência, o cuidado com a alimentação pode fugir ao controle da família. Os pacientes costumam usar sua perspicácia para conseguir comida e tornam-se agressivos quando o alimento lhes é negado. O portador e seus familiares precisam de suporte psicológico, que deve ser iniciado na infância e continuar até a vida adulta do indivíduo. Nesta fase, o maior problema passa a ser o controle de peso e de comportamento do paciente, que pode apresentar períodos de irritabilidade e até surtos psicóticos.
Geralmente, a identificação da síndrome ocorre somente após a manifestação da obesidade. Para que possa ser oferecida uma melhor qualidade de vida aos portadores, sugere-se que o teste genético seja requisitado em recém-nascidos e lactentes com hipotonia e dificuldade de sucção e algumas das características referentes à aparência física (fenotípicas) do distúrbio. Dessa maneira, pode-se conseguir o diagnóstico precoce e evitar métodos de investigação clínica mais invasivos e de difícil interpretação, como a eletroneuromiografia e a biópsia muscular.
Além disso, muitos efeitos indesejáveis dos sintomas da doença podem ser amenizados com o diagnóstico correto, que proporciona a chance de intervenções terapêuticas e educacionais. O conhecimento da família sobre a síndrome permite a busca de um espaço inclusivo, seguro, assistido e estimulador para o paciente se desenvolver e de um acompanhamento de saúde e educação adequados.
Cintia Fridman é docente no Departamento de Medicina Legal, Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho na FMUSP e colaboradora no Laboratório de Neurociências do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (LIM-27).
Contato: cintiafridman@yahoo.com.br
Fonte:http://www.neurociencias.org.br/pt/538/sindrome-de-prader-willi/
Atuação da equoterapia na espondilite anquilosante
A equoterapia é um método terapêutico de reabilitação motora e educacional que busca o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas portadoras de deficiência e/ou com necessidades especiais(1,2), reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (Parecer 6/97).
A equoterapia tem sido utilizada com êxito em pacientes portadores de síndromes neurológicas(1), sendo citada na literatura para reabilitação de pacientes com instabilidade segmentar lombar(3) e pós-operatório de cirurgia de hérnia discal(4). O passo é a andadura rolada ou marchada, ritmada, a quatro tempos e simétrica em relação ao eixo longitudinal do cavalo, que transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciados e simultâneos, tendo como resultante um movimento tridimensional em ciclos, análogo à marcha do homem(1).
Essa foi a razão que nos levou a investigar se a equoterapia poderia ser utilizada como terapêutica auxiliar na espondilite anquilosante. Para tanto, incluímos dois indivíduos portadores de espondilite anquilosante, não praticantes de atividade física regular e ou terapia reabilitacional. Os pacientes foram encaminhados por médico reumatologista, e além da terapêutica medicamentosa, foram incluídos em um programa de equoterapia, acompanhados por uma equipe multidisciplinar, composta por fisioterapeuta, psicóloga e instrutor de equitação. O animal foi conduzido somente ao passo, em seu ritmo natural, guiado pelo condutor sem interferência do paciente. A terapia realizou-se na freqüência de uma sessão semanal, com duração de 30 minutos, em pista oval de 400 metros de perímetro, por um período de nove meses.
Os resultados foram coletados por meio de fichas de avaliação padronizadas, no início do estudo (Avaliação 1), imediatamente após (Avaliação 2) e após quatro meses do término do estudo (Avaliação 3). Os dados objetivos compreenderam as medidas específicas, quais sejam: teste de Schober, distância entre a apófise de C7 à linha das cristas ilíacas, expansibilidade torácica, distância terceiro dedo-chão e distância occipto-parede(5). Paciente 1 — Paciente do sexo masculino, 24 anos, portador de espondilite anquilosante desde os 18 anos de idade. Na avaliação 1, referia dores de maior intensidade na região lombar baixa, com irradiação para os quadris e face posterior das coxas, até os joelhos, e dores de menor intensidade, na coluna cervical e nos ombros. Referia dificuldade em executar as atividades da vida diária que exigiam mobilidade na coluna vertebral, como vestir-se e despir-se, calçar meias, amarrar sapatos e escovar os dentes. Na avaliação 2, efetuada nove meses após a avaliação inicial e início do tratamento em equoterapia, referiu melhora na execução das atividades da vida diária e da sintomatologia dolorosa, permitindo a redução da dose diária de indometacina.
Quatro meses após a suspensão da equoterapia, o paciente notou que, quatro semanas após o término da terapia, suas dores e a rigidez na cintura escapular, coluna cervical e lombar aumentaram gradativamente, com diminuição da flexibilidade, flexão e rotação do tronco. Paciente 2 — Paciente do sexo masculino, 43 anos, portador de espondilite anquilosante desde os 37 anos de idade. Na avaliação 1, referia dores de maior intensidade na região cervical, e dores de menor intensidade na coluna lombar. Na pesquisa das atividades funcionais referia dificuldade em calçar meias, em calçar e amarrar sapatos e para higiene após as evacuações. Na avaliação 2, realizada cinco meses após o início do tratamento em equoterapia, referiu melhora na avaliação das atividades funcionais, permitindo a redução da dose de metotrexato de 7,5mg para 5mg por semana. Quatro meses após a suspensão da terapia, o paciente mantinha-se em uso de 5mg semanais de metotrexato, referindo dor na região tóraco-lombar, à rotação de tronco e piora da rigidez cervical, com aumento da dificuldade em calçar meias e sapatos. Existem poucos trabalhos científicos na literatura mundial sobre os recursos terapêuticos da equoterapia. Na presente amostra, embora os pacientes relatados fossem de faixas etárias distintas e de diferentes estágios evolutivos da doença, com a prática da equoterapia ambos os pacientes apresentaram melhora das queixas subjetivas, das atividades da vida diária e dos parâmetros objetivos avaliados. Não foram observadas alterações que causassem a piora do quadro clínico dos pacientes ou que lhe provocassem efeitos maléficos, durante a prática da equoterapia.
Deste modo, a equoterapia mostrou-se como mais um recurso disponível na terapêutica da espondilite anquilosante, com resultados satisfatórios. Apesar da pequena amostragem de pacientes, nossos dados preliminares sugerem, de maneira inédita, que esta modalidade terapêutica pode auxiliar no tratamento da espondilite anquilosante.
Agradecimentos: a Professora Regiane Albertini de Carvalho e a Marcelo Eduardo Osses. Milena Nóvoa Assumpção Dias Fisioterapeuta, especialista em equoterapia Carlos Eduardo Araújo Fortes Fisioterapeuta, especialista em equoterapia e ortopedia Renato Pereira Dias Médico reumatologista, especialista em equoterapia
REFERÊNCIAS 1. Medeiros M, Dias E: Equoterapia; Bases e fundamentos, Rio de Janeiro, Revinter, 2002. 2. Ande-Brasil. Disponível em: http://www.equoterapia.org.br/equoterapia.html. 3. Rothhaupt D, Ziegler H, Laser T: Orthopedic hippotherapy — new methods in treatment of segmental instabilities of the lumbar spine. Wien Med Wochenschr 147: 504-8, 1997. 4. Rothhaupt D, Laser T, Ziegler H, Liebig K: Orthopedic hippotherapy in postoperative rehabilitation of lumbar intervertebral disk patients. A prospective, randomized therapy study. Sportverletz Sportschaden 11: 63-9, 1997. 5. Pile KD, Laurent MR, Salmond CE et al: Clinical assesment of ankylosing spondylitis: a study of observer variation in spinal measurements. Br J Rheumatol 30: 29, 1991. Rev. Bras. Reumatol. v.45 n.2 São Paulo mar./abr. 2005
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042005000200012&lng=pt&nrm=iso
A equoterapia tem sido utilizada com êxito em pacientes portadores de síndromes neurológicas(1), sendo citada na literatura para reabilitação de pacientes com instabilidade segmentar lombar(3) e pós-operatório de cirurgia de hérnia discal(4). O passo é a andadura rolada ou marchada, ritmada, a quatro tempos e simétrica em relação ao eixo longitudinal do cavalo, que transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciados e simultâneos, tendo como resultante um movimento tridimensional em ciclos, análogo à marcha do homem(1).
Essa foi a razão que nos levou a investigar se a equoterapia poderia ser utilizada como terapêutica auxiliar na espondilite anquilosante. Para tanto, incluímos dois indivíduos portadores de espondilite anquilosante, não praticantes de atividade física regular e ou terapia reabilitacional. Os pacientes foram encaminhados por médico reumatologista, e além da terapêutica medicamentosa, foram incluídos em um programa de equoterapia, acompanhados por uma equipe multidisciplinar, composta por fisioterapeuta, psicóloga e instrutor de equitação. O animal foi conduzido somente ao passo, em seu ritmo natural, guiado pelo condutor sem interferência do paciente. A terapia realizou-se na freqüência de uma sessão semanal, com duração de 30 minutos, em pista oval de 400 metros de perímetro, por um período de nove meses.
Os resultados foram coletados por meio de fichas de avaliação padronizadas, no início do estudo (Avaliação 1), imediatamente após (Avaliação 2) e após quatro meses do término do estudo (Avaliação 3). Os dados objetivos compreenderam as medidas específicas, quais sejam: teste de Schober, distância entre a apófise de C7 à linha das cristas ilíacas, expansibilidade torácica, distância terceiro dedo-chão e distância occipto-parede(5). Paciente 1 — Paciente do sexo masculino, 24 anos, portador de espondilite anquilosante desde os 18 anos de idade. Na avaliação 1, referia dores de maior intensidade na região lombar baixa, com irradiação para os quadris e face posterior das coxas, até os joelhos, e dores de menor intensidade, na coluna cervical e nos ombros. Referia dificuldade em executar as atividades da vida diária que exigiam mobilidade na coluna vertebral, como vestir-se e despir-se, calçar meias, amarrar sapatos e escovar os dentes. Na avaliação 2, efetuada nove meses após a avaliação inicial e início do tratamento em equoterapia, referiu melhora na execução das atividades da vida diária e da sintomatologia dolorosa, permitindo a redução da dose diária de indometacina.
Quatro meses após a suspensão da equoterapia, o paciente notou que, quatro semanas após o término da terapia, suas dores e a rigidez na cintura escapular, coluna cervical e lombar aumentaram gradativamente, com diminuição da flexibilidade, flexão e rotação do tronco. Paciente 2 — Paciente do sexo masculino, 43 anos, portador de espondilite anquilosante desde os 37 anos de idade. Na avaliação 1, referia dores de maior intensidade na região cervical, e dores de menor intensidade na coluna lombar. Na pesquisa das atividades funcionais referia dificuldade em calçar meias, em calçar e amarrar sapatos e para higiene após as evacuações. Na avaliação 2, realizada cinco meses após o início do tratamento em equoterapia, referiu melhora na avaliação das atividades funcionais, permitindo a redução da dose de metotrexato de 7,5mg para 5mg por semana. Quatro meses após a suspensão da terapia, o paciente mantinha-se em uso de 5mg semanais de metotrexato, referindo dor na região tóraco-lombar, à rotação de tronco e piora da rigidez cervical, com aumento da dificuldade em calçar meias e sapatos. Existem poucos trabalhos científicos na literatura mundial sobre os recursos terapêuticos da equoterapia. Na presente amostra, embora os pacientes relatados fossem de faixas etárias distintas e de diferentes estágios evolutivos da doença, com a prática da equoterapia ambos os pacientes apresentaram melhora das queixas subjetivas, das atividades da vida diária e dos parâmetros objetivos avaliados. Não foram observadas alterações que causassem a piora do quadro clínico dos pacientes ou que lhe provocassem efeitos maléficos, durante a prática da equoterapia.
Deste modo, a equoterapia mostrou-se como mais um recurso disponível na terapêutica da espondilite anquilosante, com resultados satisfatórios. Apesar da pequena amostragem de pacientes, nossos dados preliminares sugerem, de maneira inédita, que esta modalidade terapêutica pode auxiliar no tratamento da espondilite anquilosante.
Agradecimentos: a Professora Regiane Albertini de Carvalho e a Marcelo Eduardo Osses. Milena Nóvoa Assumpção Dias Fisioterapeuta, especialista em equoterapia Carlos Eduardo Araújo Fortes Fisioterapeuta, especialista em equoterapia e ortopedia Renato Pereira Dias Médico reumatologista, especialista em equoterapia
REFERÊNCIAS 1. Medeiros M, Dias E: Equoterapia; Bases e fundamentos, Rio de Janeiro, Revinter, 2002. 2. Ande-Brasil. Disponível em: http://www.equoterapia.org.br/equoterapia.html. 3. Rothhaupt D, Ziegler H, Laser T: Orthopedic hippotherapy — new methods in treatment of segmental instabilities of the lumbar spine. Wien Med Wochenschr 147: 504-8, 1997. 4. Rothhaupt D, Laser T, Ziegler H, Liebig K: Orthopedic hippotherapy in postoperative rehabilitation of lumbar intervertebral disk patients. A prospective, randomized therapy study. Sportverletz Sportschaden 11: 63-9, 1997. 5. Pile KD, Laurent MR, Salmond CE et al: Clinical assesment of ankylosing spondylitis: a study of observer variation in spinal measurements. Br J Rheumatol 30: 29, 1991. Rev. Bras. Reumatol. v.45 n.2 São Paulo mar./abr. 2005
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042005000200012&lng=pt&nrm=iso
Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é um distúrbio neurológico, progressivo e crônico, que afeta os movimentos causando tremores, lentidão, rigidez muscular e dificuldades na fala e na escrita. Foi definida pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James Parkinson. Naquela ocasião, ele descreveu seis casos de pacientes com “paralisia agitante” que não apresentavam “nenhum prejuízo dos sentidos e do intelecto”.
Sintomas
A causa do transtorno é desconhecida, mas sabe-se que está relacionada à morte de células nervosas (neurônios) produtoras da dopamina, que se localizam numa região conhecida como substância negra do cérebro. A dopamina é um neurotransmissor, ou seja, uma substância produzida pelo organismo que auxilia na transmissão dos impulsos nervosos de um neurônio para outro. Por isso, sua diminuição causa dificuldades motoras. O quadro clínico da doença de Parkinson é caracterizado pela progressão lenta de alterações neurológicas, como tremores, rigidez, instabilidade postural e lentidão anormal dos movimentos (bradicinesia).
O tremor típico afeta os dedos ou as mãos, mas também pode atingir o queixo, a cabeça e os pés. Ocorre quando nenhum movimento está sendo executado – tremor de repouso – e pode variar durante o dia. Torna-se mais intenso quando o paciente está nervoso e pode desaparecer quando ele estiver completamente descontraído, chegando a desaparecer durante o sono. Os tremores podem afetar um ou os dois lados do corpo, com intensidades diferentes ou não.
A rigidez muscular afeta o modo de andar do indivíduo, que caminha arrastando os pés, com o corpo inclinado para a frente. A lentidão de movimentos é mais acentuada e evolui mais rapidamente que no envelhecimento natural. No início da doença, esse sintoma é pouco perceptível, mas aos poucos o portador apresenta uma demora maior na realização de tarefas cotidianas. Um dos sinais precoces da perda de movimentos é a diminuição da freqüência das piscadas de olhos.
O paciente também costuma apresentar raciocínio mais lento. Há um comprometimento da atenção, da concentração e da memória e uma perda de habilidades visuo-espaciais e de abstração, culminando com isolamento social, desinteresse generalizado e apatia.
A progressão da enfermidade varia muito entre os portadores, mas costuma ser vagarosa, regular e sem alterações bruscas. Em alguns casos, é tão lenta que a doença parece estabilizada.
Prevalência
Estima-se que o distúrbio afete 1% da população mundial com mais de 65 anos. O declínio das funções intelectuais é uma complicação freqüente dos estágios mais avançados. A prevalência de demência entre esses indivíduos varia de aproximadamente 15% a 20%, cerca de três vezes mais que na média população de mesma idade.
Não há evidências de que a doença de Parkinson seja hereditária. A maioria dos pacientes começa a apresentar sintomas a partir dos 50 anos. Apenas em casos mais raros, a enfermidade manifesta-se mais cedo. Estudos retrospectivos demonstram que a idade, e não a duração da doença, é o principal fator de risco para o surgimento da demência. Em portadores com menos de 65 anos, essa complicação é pouco comum, ao contrário do que ocorre com indivíduos acima dessa faixa etária que convivem com o distúrbio há bastante tempo.
Tratamento
O diagnóstico é feito por exclusão. O paciente é submetido a uma série de exames, para que se verifique a possibilidade de outras enfermidades estarem causando os sintomas parkinsonianos. Além disso, os médicos avaliam o histórico clínico do indivíduo e fazem uma avaliação neurológica.
A enfermidade não tem cura, mas pode ser atenuada. O tratamento consiste no controle dos sintomas e da evolução da doença, por meio de medicamentos e terapias. Entre as mais comuns estão a ocupacional, a fisioterapia e a fonoaudiologia. Em alguns casos, indicam-se as cirurgias.
A levodopa, ou l-dopa, é o principal medicamento usado no controle dos sintomas. No cérebro, ela se transforma em dopamina e supre a falta do neurotransmissor que está em escassez. No entanto, seu uso prolongado causa sérios efeitos colaterais, como os movimentos involuntários anormais. Outras drogas usadas para tratar a doença são os estimulantes dopaminérgicos, anticolinérgicos e inibidores da monoamino-oxidase-B e da catecol-o-metil-transferase, duas enzimas que digerem a dopamina.
Terapias complementares
A reeducação postural e a manutenção da atividade física por meio da fisioterapia é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson. Os exercícios preservam a atividade muscular e flexibilidade. Na ausência de exercícios físicos, os músculos inativos tendem a se atrofiar e se contrair, aumentando a rigidez típica do parkinsoniano. A terapia ocupacional, por sua vez, ajuda o paciente a lidar com as tarefas cotidianas e a manter a atividade profissional. Já a fonoaudiologia é indicada para aqueles que têm falta de coordenação e redução do movimento dos músculos que controlam os órgãos da fala. A reabilitação da comunicação ajuda a manter uma fala compreensível e bem modulada.
As cirurgias consistem em intervenções em determinadas regiões do cérebro que controlam os mecanismos de rigidez e tremor: o núcleo pálido interno (palidotomia) e o tálamo ventro-lateral (talamotomia). Outra técnica, ainda pouco comum, é a implantação de um marcapasso cerebral, que controla os tremores. Essas intervenções, no entanto, não representam a cura da doença.
Cássio Bottino é médico-assistente, doutor em Medicina pela FMUSP e coordenador do Projeto Terceira Idade (Proter) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP
Contato: cbottino@usp.br
Para saber mais:
http://www.parkison.org.br
FONTE:http://www.neurociencias.org.br/pt/562/doenca-de-parkinson/
Sintomas
A causa do transtorno é desconhecida, mas sabe-se que está relacionada à morte de células nervosas (neurônios) produtoras da dopamina, que se localizam numa região conhecida como substância negra do cérebro. A dopamina é um neurotransmissor, ou seja, uma substância produzida pelo organismo que auxilia na transmissão dos impulsos nervosos de um neurônio para outro. Por isso, sua diminuição causa dificuldades motoras. O quadro clínico da doença de Parkinson é caracterizado pela progressão lenta de alterações neurológicas, como tremores, rigidez, instabilidade postural e lentidão anormal dos movimentos (bradicinesia).
O tremor típico afeta os dedos ou as mãos, mas também pode atingir o queixo, a cabeça e os pés. Ocorre quando nenhum movimento está sendo executado – tremor de repouso – e pode variar durante o dia. Torna-se mais intenso quando o paciente está nervoso e pode desaparecer quando ele estiver completamente descontraído, chegando a desaparecer durante o sono. Os tremores podem afetar um ou os dois lados do corpo, com intensidades diferentes ou não.
A rigidez muscular afeta o modo de andar do indivíduo, que caminha arrastando os pés, com o corpo inclinado para a frente. A lentidão de movimentos é mais acentuada e evolui mais rapidamente que no envelhecimento natural. No início da doença, esse sintoma é pouco perceptível, mas aos poucos o portador apresenta uma demora maior na realização de tarefas cotidianas. Um dos sinais precoces da perda de movimentos é a diminuição da freqüência das piscadas de olhos.
O paciente também costuma apresentar raciocínio mais lento. Há um comprometimento da atenção, da concentração e da memória e uma perda de habilidades visuo-espaciais e de abstração, culminando com isolamento social, desinteresse generalizado e apatia.
A progressão da enfermidade varia muito entre os portadores, mas costuma ser vagarosa, regular e sem alterações bruscas. Em alguns casos, é tão lenta que a doença parece estabilizada.
Prevalência
Estima-se que o distúrbio afete 1% da população mundial com mais de 65 anos. O declínio das funções intelectuais é uma complicação freqüente dos estágios mais avançados. A prevalência de demência entre esses indivíduos varia de aproximadamente 15% a 20%, cerca de três vezes mais que na média população de mesma idade.
Não há evidências de que a doença de Parkinson seja hereditária. A maioria dos pacientes começa a apresentar sintomas a partir dos 50 anos. Apenas em casos mais raros, a enfermidade manifesta-se mais cedo. Estudos retrospectivos demonstram que a idade, e não a duração da doença, é o principal fator de risco para o surgimento da demência. Em portadores com menos de 65 anos, essa complicação é pouco comum, ao contrário do que ocorre com indivíduos acima dessa faixa etária que convivem com o distúrbio há bastante tempo.
Tratamento
O diagnóstico é feito por exclusão. O paciente é submetido a uma série de exames, para que se verifique a possibilidade de outras enfermidades estarem causando os sintomas parkinsonianos. Além disso, os médicos avaliam o histórico clínico do indivíduo e fazem uma avaliação neurológica.
A enfermidade não tem cura, mas pode ser atenuada. O tratamento consiste no controle dos sintomas e da evolução da doença, por meio de medicamentos e terapias. Entre as mais comuns estão a ocupacional, a fisioterapia e a fonoaudiologia. Em alguns casos, indicam-se as cirurgias.
A levodopa, ou l-dopa, é o principal medicamento usado no controle dos sintomas. No cérebro, ela se transforma em dopamina e supre a falta do neurotransmissor que está em escassez. No entanto, seu uso prolongado causa sérios efeitos colaterais, como os movimentos involuntários anormais. Outras drogas usadas para tratar a doença são os estimulantes dopaminérgicos, anticolinérgicos e inibidores da monoamino-oxidase-B e da catecol-o-metil-transferase, duas enzimas que digerem a dopamina.
Terapias complementares
A reeducação postural e a manutenção da atividade física por meio da fisioterapia é um complemento indispensável ao tratamento da doença de Parkinson. Os exercícios preservam a atividade muscular e flexibilidade. Na ausência de exercícios físicos, os músculos inativos tendem a se atrofiar e se contrair, aumentando a rigidez típica do parkinsoniano. A terapia ocupacional, por sua vez, ajuda o paciente a lidar com as tarefas cotidianas e a manter a atividade profissional. Já a fonoaudiologia é indicada para aqueles que têm falta de coordenação e redução do movimento dos músculos que controlam os órgãos da fala. A reabilitação da comunicação ajuda a manter uma fala compreensível e bem modulada.
As cirurgias consistem em intervenções em determinadas regiões do cérebro que controlam os mecanismos de rigidez e tremor: o núcleo pálido interno (palidotomia) e o tálamo ventro-lateral (talamotomia). Outra técnica, ainda pouco comum, é a implantação de um marcapasso cerebral, que controla os tremores. Essas intervenções, no entanto, não representam a cura da doença.
Cássio Bottino é médico-assistente, doutor em Medicina pela FMUSP e coordenador do Projeto Terceira Idade (Proter) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP
Contato: cbottino@usp.br
Para saber mais:
http://www.parkison.org.br
FONTE:http://www.neurociencias.org.br/pt/562/doenca-de-parkinson/
Pomada à base de pimenta alivia dores crônicas Tratamento dos sintomas dolorosos da Neuropatia Diabética
Milhões de pessoas sofrem de neuropatia periférica, uma síndrome de perda sensorial, que causa atrofia e fraqueza muscular, além de dores, formigamentos, perda de destreza e que costuma ser causada por diversas doenças como a diabetes, AIDS e artrite. Alguns pacientes de câncer também sofrem desse tipo de síndrome por conta das terapias às quais são submetidos.
Para os indivíduos acometidos da neuropatia periférica, um novo estudo sugere que pode haver esperança na diminuição dos sintomas: quatro entre dez pacientes demostraram um grande alívio das dores ao utilizar uma pomada a base de capsaicina, um princípio ativo presente na pimenta.
Os pesquisadores da Universidade de Oxford, Sheena Derry e Andrew Moore, lideraram um estudo de revisão de artigos, que juntos envolviam aproximadamente 1.600 pacientes adultos. Os resultados demostraram que o tratamento com a pomada de capsaicina pode servir como uma terapia complementar aos tratamentos medicamentosos tradicionais ou ajudar pacientes que não toleram os remédios disponíveis no mercado.
Entretanto o estudo lembra que a pomada pode ter efeitos colaterais, envolvendo irritação da pele, mas mostrou também que nenhum paciente chegou a desistir do tratamento com o produto.
Apesar dessa terapia se demonstrar menos efetivo em mais da metade dos pacientes, para os indivíduos que sofrem diariamente com as dores, qualquer pequena diminuição nos sintomas pode ser um grande alívio, e a pomada é uma opção a ser considerada, sugere a pesquisa.
Fonte: Center for Advancing Health
http://www.pharmecum.com.br/
Para os indivíduos acometidos da neuropatia periférica, um novo estudo sugere que pode haver esperança na diminuição dos sintomas: quatro entre dez pacientes demostraram um grande alívio das dores ao utilizar uma pomada a base de capsaicina, um princípio ativo presente na pimenta.
Os pesquisadores da Universidade de Oxford, Sheena Derry e Andrew Moore, lideraram um estudo de revisão de artigos, que juntos envolviam aproximadamente 1.600 pacientes adultos. Os resultados demostraram que o tratamento com a pomada de capsaicina pode servir como uma terapia complementar aos tratamentos medicamentosos tradicionais ou ajudar pacientes que não toleram os remédios disponíveis no mercado.
Entretanto o estudo lembra que a pomada pode ter efeitos colaterais, envolvendo irritação da pele, mas mostrou também que nenhum paciente chegou a desistir do tratamento com o produto.
Apesar dessa terapia se demonstrar menos efetivo em mais da metade dos pacientes, para os indivíduos que sofrem diariamente com as dores, qualquer pequena diminuição nos sintomas pode ser um grande alívio, e a pomada é uma opção a ser considerada, sugere a pesquisa.
Fonte: Center for Advancing Health
http://www.pharmecum.com.br/
O que fazer para poupar o envelhecimento cerebral?
Você quer manter seu cérebro funcionando direitinho mesmo com o passar dos anos? Pois é, não só você, mas a maioria das pessoas tem a mesmo desejo. Um novo estudo confirma que essa inquietação tem motivos: 53% das pessoas têm um leve declínio nas funções mentais aos 70 ou 80 anos, e aproximadamente 16% têm problemas mais sérios com a memória e outras funções cerebrais com o envelhecimento.
A boa noticia é que você não precisa fazer parte das estatísticas. Uma pesquisa realizada na Universidade da Califórnia, nos Estados Unidos, mostrou que uma em cada três pessoas que participaram da pesquisa não teve nenhum problema de memória quando passaram dos 70 anos. O estudo acompanhou 2509 homens e mulheres durante mais de oito anos. Todos os participantes tinham ao menos 70 anos no início dos estudos.
Analisando mais de perto esse grupo de pessoas, os pesquisadores perceberam que há muito que se pode fazer para melhorar a memória. De acordo com a pesquisa, o segredo é exercitar-se - e manter atividades mentais e uma vida social agitada também ajudam. Confira algumas das maneiras de manter seu cérebro jovem por mais tempo:
1 - Continue estudando: pessoas que se formaram no ensino médio tiveram de duas a três vezes mais chance de ficar no grupo dos que mantiveram as funções mentais intactas. As que tinham nível básico escolar tinham de quatro a cinco vezes mais chance de integrar o grupo.
2 - Pare de fumar: não-fumantes figuraram mais no grupo de pessoas sem nenhum declínio mental.
3 - Faça exercícios: pessoas que mantêm atividades físicas pelo menos uma vez por semana tiveram maiores chances de manter a memória.
4 - Se mantenha socialmente ativo: as pessoas que viviam com alguém ou faziam trabalhos voluntários tinham uma chance maior de ficar no grupo dos que mantiveram a memória intacta.
É claro que, além disso, existem outros fatores incontroláveis. O estudo mostrou que negros tiveram maior perda das funções cognitivas com a idade, assim como pessoas com hipertensão, diabetes ou um gene chamado apolipoproteína E, carregado por aproximadamente 25% da população mundial.
Porém, mesmo que você não tenha terminado os estudos ou algum outro fator que você não possa mudar, você ainda pode desafiar seu cérebro, de acordo com Alexandra Fiocco, que participou da pesquisa. Ela afirma que o jeito mais fácil de fazer isso é participando de atividades sociais, como trabalhos voluntários: "O isolamento é muito perigoso", diz Fiocco.
Michelle Carlson, diretora do Centro de Envelhecimento e Saúde de Baltimore (EUA), concorda com as descobertas quanto à atividade social e física. Seu grupo de estudos está realizando uma pesquisa em que homens e mulheres mais velhos fazem trabalhos voluntários ensinando técnicas de leitura para crianças e adolescentes. Fazendo imagens cerebrais dos voluntários, Carlson e sua equipe demonstraram que as pessoas tiveram grandes melhoras em seus cérebros, assim como aconteceu como um grupo que fez exercícios físicos - e nem precisa ser muito.
Os benefícios dos exercícios físicos foram vistos em pessoas que andaram um total de 90 minutos por semana (menos de 20 minutos por dia).
Kirk Erickson, da Universidade de Pittsburgh (EUA), afirma que nunca é tarde demais para começar a se exercitar. "Mesmo quem passou a vida inteira sendo sedentário pode se beneficiar dos exercícios", diz. Erickson afirma que caminhar três vezes por semana por meia hora é suficiente para aumentar as funções cognitivas do cérebro e reverter os efeitos do tempo.
Outra coisa importante para manter seu cérebro saudável é ser intelectualmente curioso, de acordo com o pesquisador, que deixa a dica: "Não tenha medo de aprender novas coisas, vá atrás do que você acha interessante e tente procurar novos caminho s para sua mente trabalhar".
Fonte: HypeScience.com
http://www.pharmecum.com.br/
A boa noticia é que você não precisa fazer parte das estatísticas. Uma pesquisa realizada na Universidade da Califórnia, nos Estados Unidos, mostrou que uma em cada três pessoas que participaram da pesquisa não teve nenhum problema de memória quando passaram dos 70 anos. O estudo acompanhou 2509 homens e mulheres durante mais de oito anos. Todos os participantes tinham ao menos 70 anos no início dos estudos.
Analisando mais de perto esse grupo de pessoas, os pesquisadores perceberam que há muito que se pode fazer para melhorar a memória. De acordo com a pesquisa, o segredo é exercitar-se - e manter atividades mentais e uma vida social agitada também ajudam. Confira algumas das maneiras de manter seu cérebro jovem por mais tempo:
1 - Continue estudando: pessoas que se formaram no ensino médio tiveram de duas a três vezes mais chance de ficar no grupo dos que mantiveram as funções mentais intactas. As que tinham nível básico escolar tinham de quatro a cinco vezes mais chance de integrar o grupo.
2 - Pare de fumar: não-fumantes figuraram mais no grupo de pessoas sem nenhum declínio mental.
3 - Faça exercícios: pessoas que mantêm atividades físicas pelo menos uma vez por semana tiveram maiores chances de manter a memória.
4 - Se mantenha socialmente ativo: as pessoas que viviam com alguém ou faziam trabalhos voluntários tinham uma chance maior de ficar no grupo dos que mantiveram a memória intacta.
É claro que, além disso, existem outros fatores incontroláveis. O estudo mostrou que negros tiveram maior perda das funções cognitivas com a idade, assim como pessoas com hipertensão, diabetes ou um gene chamado apolipoproteína E, carregado por aproximadamente 25% da população mundial.
Porém, mesmo que você não tenha terminado os estudos ou algum outro fator que você não possa mudar, você ainda pode desafiar seu cérebro, de acordo com Alexandra Fiocco, que participou da pesquisa. Ela afirma que o jeito mais fácil de fazer isso é participando de atividades sociais, como trabalhos voluntários: "O isolamento é muito perigoso", diz Fiocco.
Michelle Carlson, diretora do Centro de Envelhecimento e Saúde de Baltimore (EUA), concorda com as descobertas quanto à atividade social e física. Seu grupo de estudos está realizando uma pesquisa em que homens e mulheres mais velhos fazem trabalhos voluntários ensinando técnicas de leitura para crianças e adolescentes. Fazendo imagens cerebrais dos voluntários, Carlson e sua equipe demonstraram que as pessoas tiveram grandes melhoras em seus cérebros, assim como aconteceu como um grupo que fez exercícios físicos - e nem precisa ser muito.
Os benefícios dos exercícios físicos foram vistos em pessoas que andaram um total de 90 minutos por semana (menos de 20 minutos por dia).
Kirk Erickson, da Universidade de Pittsburgh (EUA), afirma que nunca é tarde demais para começar a se exercitar. "Mesmo quem passou a vida inteira sendo sedentário pode se beneficiar dos exercícios", diz. Erickson afirma que caminhar três vezes por semana por meia hora é suficiente para aumentar as funções cognitivas do cérebro e reverter os efeitos do tempo.
Outra coisa importante para manter seu cérebro saudável é ser intelectualmente curioso, de acordo com o pesquisador, que deixa a dica: "Não tenha medo de aprender novas coisas, vá atrás do que você acha interessante e tente procurar novos caminho s para sua mente trabalhar".
Fonte: HypeScience.com
http://www.pharmecum.com.br/
Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural Sensorial and Cognitive Aspects of Postural Control
Regiane Luz Carvalho1, Gil Lúcio Almeida2
RESUMO
A estabilização postural depende de mecanismos periféricos
relativamente simples assim como de mecanismos complexos
envolvendo altos níveis de função cognitiva e integração sensório-
motora. A teoria de controle baseada em respostas reflexas
hierarquicamente organizadas tem cedido lugar a uma visão sistêmica
que enfatiza a múltipla organização e interação neural.
È tema de discussão a forma de organização das informações
sensoriais e do processamento cognitivo e sua relação com a
elaboração das estratégias motoras. Buscando responder a estas
perguntas este artigo revisa estudos que abordam aspectos biomecânicos,
sensoriais e cognitivos do controle postural.
Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético. Limiar
Sensorial. Postura.
Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Aspectos sensoriais e cognitivos
do controle postural.
SUMMARY
The postural stabilization are subserved by multiple sensory and
motor mechanisms, ranging from relatively simple, peripheral
mechanisms to complex ones involving the highest levels of cognitive
function and sensory-motor integration. The reflex/hierarchical
concept of postural control has changed to a systems
approach, which emphasizes a goal-directed neural organization
of multiple, interacting systems. However, there is some discussion
about how sensory information and cognitive processing
are organized to control balance. To answer these questions, this
paper reviews the biomechanics, sensorial and cognitive aspects
of postural control.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium. Sensory
Thresholds. Posture.
Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Sensorial and Cognitive
Aspects of Postural Control.
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas/
SP.
1. Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Funcional/ Neurofisiologia-
Unicamp, Professora Adjunto III do curso de Fisioterapia da PUCMinas
Campus Poços de Caldas.
2. Fisioterapeuta, Doutor Child Development -University of Illinois
at Chicago, Pós-doutorado pelo Rush Medical Center e University of
Illinois at Chicago, Professor e diretor dos programas da New York
Institute of Technology (NYIT) no Brasil.
Endereço para correspondência:
Curso de Fisioterapia/Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Campus Poços de Caldas
Av. Pe. Francis C Cox, 1661
37701-355 Poços de Caldas, MG
Fone: (35) 3729-9243
E-mail: gillucioalmeida@gmail.com/ illucioalmeida@gmail.com/
regiluz@pucpcaldas.br
Recebido em: 13/12/07
Revisado em: 14/12/07 a 28/05/08
Aceito em: 29/05/08
Conflito de interesses: não
INTRODUÇÃO
Na última década os mecanismos envolvidos
no controle postural têm sido amplamente investigados.
A teoria de controle baseada em respostas reflexas
hierarquicamente organizadas e desencadeadas
por informações sensoriais independentes tem cedido
lugar a uma visão sistêmica, que enfatiza a múltipla
organização e interação neural. Esta nova visão
sugere que o controle postural emerge da interação
entre indivíduo, tarefa e ambiente, não podendo ser
mais visto como simples resposta reativa a um estímulo
sensorial, mas sim como uma habilidade baseada
na experiência, intenção e adaptação1.
O controle postural eficiente é fundamental
para o sucesso de grande parte das tarefas diárias. O
conhecimento dos aspectos neurológicos e biomecânicos
deste controle tem implicações diretas para a
fisioterapia, justificando a importância de uma revisão
que aborde a evolução deste conhecimento.
MÉTODO
Para este fim foram consultados os bancos de
dados Medline, Lilacs e Web of Science, com as seguintes
palavras-chave: postural control, sensorial system,
visual, vestibular, somatosensorial e cognitive. Para seleção
dos artigos inicialmente foi feita a leitura dos resumos
verificando seu enquadramento nos seguintes
critérios de inclusão: idioma português ou inglês,
período de 1993–2008, revisões sistemáticas sobre
controle postural e seus aspectos sensoriais e cognitivos
e estudos experimentais relacionados ao efeito da
manipulação das informações sensoriais e cognitivas
no controle postural. Foram selecionados 5 artigos
de revisão, 22 estudos experimentais e 2 capítulos de
livro para leitura na íntegra e inclusão nesta revisão.
RESULTADOS
O controle motor engloba aspectos aplicados
tanto ao controle do movimento quanto ao controle
postural2. O controle postural envolve a orientação
postural e o equilíbrio. A orientação postural é definida
como a habilidade de manter a relação apropriada
entre os segmentos corporais e o ambiente.
Depende do controle do alinhamento corporal e do
tônus em relação à gravidade, à superfície de suporte,
às referências internas e às informações sensoriais. Já
o equilíbrio postural se refere à habilidade de manter
a posição do corpo, especificamente do centro
de massa, dentro dos limites de estabilidade através
da inter-relação das várias forças que agem sobre o
corpo, incluindo a força de gravidade, dos músculos e inerciais. Pode-se dizer que a tarefa básica do equilíbrio
é a manutenção da estabilidade corporal tanto
em condição estática quanto dinâmica3.
O controle postural é considerado uma habilidade
motora complexa derivada da interação dos
sistemas neural e musculoesquelético. Os componentes
neurais envolvem o processamento motor, processamento
sensorial, representação interna e altos
níveis de processamento essenciais para os aspectos
adaptativos e antecipatórios do controle postural4.
Os altos níveis de processamento neural se referem
às influências cognitivas no controle postural como
atenção e motivação e não ao controle consciente
propriamente dito.
Os componentes musculoesqueléticos incluem
aspectos como a amplitude de movimento, flexibilidade,
propriedades dos músculos e relações biomecânicas
entre os segmentos. Os aspectos biomecânicos
são caracterizados pelas propriedades visco-elásticas
e pela configuração anatômica dos ossos, músculos e
articulações. Qualquer limitação de força, amplitude
de movimento, dor ou mesmo de controle dos pés
(base de suporte) irá afetar o controle postural3.
As informações dos múltiplos sistemas sensoriais
incluindo o somatossensorial, visual e vestibular
são integradas pelo sistema de controle motor
para orientar e alinhar a posição entre os segmentos
corpóreos e a sua localização em relação ao meio
externo5. A partir destas informações o sistema nervoso
elabora estratégias posturais que representam
soluções sensório-motoras para o controle da postura
incluindo não apenas sinergias musculares, mas
também padrões de movimentos articulares, torques
e forças de contato6,7.
A interação dos sistemas sensoriais não resulta
de uma simples convergência, mas sim de transformações
apropriadas e coordenadas. Cada canal
sensorial tem qualidades diferentes em termos de resolução
e importância, sendo que a fidedignidade de
uma informação pode alterar a confiabilidade de outra8.
Quando o ambiente sensorial é alterado, ocorre
a readequação da dominância das informações sensoriais
para minimizar os conflitos9. Vários estudos
têm investigado o efeito da manipulação sensorial e
sua relação com o controle postural.
Visão
A função básica da visão é orientar a posição e
movimento da cabeça em relação ao ambiente, sendo
que em condições estáticas as aferências visuais
reduzem a oscilação corporal em aproximadamente 50%10. Para Vallis et al.11, além de sua função básica,
a visão desempenha um papel fundamental na estabilização
tardia das correções posturais e no planejamento
de reações antecipatórias.
O papel das informações visuais na estabilização
postural parece aumentar durante a permanência
em superfícies instáveis, durante a aquisição de
uma habilidade motora e em pacientes com desordens
vestibulares12,13.
As informações visuais podem ser facilmente
manipuladas pela movimentação do cenário, oclusão
ou por estímulos optocinéticos14,15.
Informações somatossensoriais
O sistema somatosensorial difere de outros
sistemas por apresentar receptores pelo corpo e não
concentrados em locais especializados e por responder
a vários estímulos que se agrupam em quatro categorias:
toque, temperatura, dor e propriocepção9.
Os receptores proprioceptivos têm especial relação
com o controle postural por informarem continuamente
ao SNC a posição de cada segmento corpóreo
em relação a outro possibilitando a representação da
geometria estática e dinâmica do corpo9. A importância
da propriocepção para a manutenção da postura
fica evidente pelas conseqüências clínicas desastrosas
observadas em indivíduos com déficits nesta
modalidade sensorial16.
Existem evidências do predomínio destas informações
na manutenção do equilíbrio em superfícies estáveis17.
Nesta condição, o risco de queda é vinte e três
vezes maior em portadores de neuropatia periférica18.
A propriocepção pode ser manipulada por várias
técnicas como bloqueio isquêmico dos músculos,
anestesia local e vibração dos tendões musculares. A
utilização limitada da isquemia e anestesia se deve
ao efeito não seletivo e de curta duração. A vibração
muscular altera a orientação postural por ativar as
aferências fusais produzindo uma situação de ilusão
da posição do membro. Como resultado da ativação
fusal observa-se a contração muscular19.
Informações vestibulares
O sistema vestibular envia informações sobre a
orientação da cabeça detectando as variações temporais
das velocidades angular e linear9. O papel das informações
vestibulares no controle das respostas posturais
tem sido muito debatido. Day et al.20 defendem
a premissa de que as informações vestibulares desempenham
um pequeno papel na manutenção de posturas
estáticas. Por outro lado, a redução das aferências vestibulares levam a déficits consideráveis no controle
de tarefas complexas como a locomoção e o balanço
em plataforma sinusoidal, indicando sua grande importância
em situações de natureza dinâmica21.
As informações vestibulares podem ser manipuladas
pela aplicação de estimulação galvânica (EGV).
A aplicação de corrente galvânica nos processos mastóideos
despolariza o nervo vestibular e aumenta a
freqüência de disparo dos aferentes vestibulares do
lado do cátodo e diminui do lado do ânodo, resultando
em uma oscilação corporal para o lado do ânodo21.
A EGV permite avaliar os efeitos primários das informações
vestibulares na postura já que outras técnicas,
como a rotação cefálica, ativam simultaneamente as
aferências proprioceptivas cervicais22.
A mesma estimulação vestibular resulta em
respostas posturais diferentes dependendo do nível
de ativação dos sistemas somatossensorial e visual, indicando
a existência de uma ampla integração intersensorial5,17.
Por exemplo, a oscilação decorrente da
EGV é menor quando as informações visuais estão
disponíveis e maior durante a permanência em uma
superfície de espuma ou plataforma de translação23.
Processamento cognitivo
A relação entre atenção e controle postural é
uma área nova e crescente de estudo que tem revelado
aspectos importantes do papel do processamento
cognitivo no controle postural. O método mais utilizado
para este fim é o paradigma de duas tarefas,
no qual o controle postural (considerado como tarefa
primária) e uma tarefa secundária são realizados
concomitantemente4.
Ebersbach et al.24 analisaram o efeito de tarefas
concorrentes [retenção de memória (repetir seqüência
de números) e execução de movimento fino (abrir
e fechar botão)] no controle postural durante o movimento
(marcha) e observaram uma piora durante
a execução da dupla tarefa. Lajoie et al.25 compararam
o tempo de resposta a um estímulo sonoro em
diversas posições: sentado, em pé e sobre uma barra
estreita. Descobriram que quanto maior a dificuldade
de manutenção da postura requerida, maior era o
tempo de resposta ao estímulo sonoro. Estes achados
indicam que a instabilidade postural aumenta o tempo
necessário para realização de uma tarefa cognitiva
e prejudica a sua performance. Para Woollacott et
al.4 a necessidade de atenção para o controle postural
depende da complexidade da tarefa.
Avançando para clínica, Horak3 sugere que a
ocupação com uma segunda tarefa pode resultar em processamento cognitivo insuficiente, levando a quedas
em pacientes com distúrbios neurológicos.
Estratégias Posturais
Estudos de controle motor levaram ao conceito
de sinergias musculares e estratégias posturais.
As sinergias podem ser definidas como padrões de
atividade muscular em resposta a perturbações, organizadas
centralmente de forma a simplificar o
controle do movimento. As estratégias posturais incluem
não apenas as sinergias musculares, mas também
padrões de movimento, torques articulares e
forças de contato. As estratégias posturais também
são descritas como respostas posturais automáticas
coordenadas26.
São três as principais estratégias utilizadas
para retornar o corpo à posição de equilíbrio3.
Estratégia do tornozelo, na qual o corpo se move
ao nível do tornozelo como um pêndulo invertido.
É utilizada para manutenção do equilíbrio frente a
pequenas oscilações3.
Estratégia do quadril, que é utilizada quando a
base de suporte se torna menor e mais instável. Os
movimentos que fazem parte da estratégia do quadril
são centrados nesta articulação e se caracterizam
pela ativação precoce da musculatura proximal do
tronco e quadril3.
Estratégia do passo, que é utilizada em grandes
perturbações para evitar a queda, sendo caracterizada
pela ativação inicial dos abdutores do quadril e
co-contração do tornozelo3.
Para Horak et al.1, as estratégias emergem do
processamento neural para fornecer um plano de
ação baseado nos objetivos, no contexto ambiental,
e particularmente na atividade ou tarefa. São organizadas
no espaço e no tempo para produzir forças
efetivas que contraponham o distúrbio. Indivíduos
sem comprometimento neurológico modulam a
magnitude de sua resposta postural automática com
a magnitude do distúrbio. Com a exposição repetida
a distúrbios inesperados às estratégias posturais, que
inicialmente são executadas com ativação muscular
excessiva, apresentam uma redução na magnitude
de sua resposta27.
O conceito de estratégia postural também pode
ser aplicado às respostas posturais antecipatórias. A
aquisição destas implica na transformação de correções
posturais compensatórias em antecipatórias. O
modelo geral para esta transformação envolve um sistema
adaptativo que constrói uma imagem interna do distúrbio a ser minimizado. Os ajustes posturais antecipatórios
dependem da experiência prévia26.
Indivíduos com pobre coordenação das respostas
posturais automáticas demonstram maior
instabilidade em resposta a distúrbios externos. Já
indivíduos com pobre coordenação das reações antecipatórias
desequilibram mais com seus próprios
movimentos1.
Implicações práticas
O conhecimento da organização sensorial
e cognitiva e de aspectos específicos das estratégias
posturais pode ajudar na compreensão do controle
postural e de suas disfunções. A avaliação do controle
postural deve permitir a quantificação da capacidade
funcional do paciente, assim como das alterações
específicas que comprometem seu controle postural.
Deve abranger as características sensoriais, especificidades
das estratégias posturais, assim como fatores
relacionados à atenção. Medidas simples do equilíbrio
podem não identificar as limitações do processo
sensório-motor responsáveis pelo descontrole postural,
como, por exemplo, os problemas na organização
temporal das estratégias posturais observados
em vários pacientes com distúrbios neurológicos1.
Dentre estes problemas destacam-se a lentidão no
início da resposta postural e a seqüência temporal
reversa de ativação dos músculos posturais28.
Outras limitações específicas podem estar
relacionadas à dificuldade de adaptação das estratégias
posturais às alterações ambientais, ou mesmo
às restrições músculo-esqueléticas como fraqueza e
inabilidade de gerar força suficiente para contrapor
um distúrbio postural3. O processamento sensorial
também tem grande influência do controle postural
e, quando inadequado, pode prejudicar o desenvolvimento
de modelos internos precisos do controle
postural, comprometer a capacidade de adaptação e
prejudicar a habilidade de antecipação26.
A identificação de déficits posturais específicos
pode auxiliar a reabilitação, aumentando as chances
de sucesso. A latência das respostas posturais pode
ser trabalhada com estimulações sensoriais que aumentem
a excitabilidade dos motoneurônios e facilitem
seu disparo26. A ordem de recrutamento muscular
pode ser trabalhada com feedback29. A capacidade
de adaptação aos distúrbios pode ser estimulada pela
exposição repetida a perturbações de várias amplitudes,
assim como pela variação da precisão das informações
sensoriais26.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle da postura depende de uma complexa
interação entre o sistema neural e músculo-esquelético.
O sistema nervoso utiliza as informações
sensoriais na elaboração de comandos motores capazes
de recuperar o equilíbrio. Estes comandos são
modulados pelas características sensoriais e também
por mecanismos relacionados à atenção, experiência
e contexto. O sucesso do controle postural depende
da flexibilidade e adaptação da organização sensorial
e das estratégias de manutenção do equilíbrio.
O fisioterapeuta deve acompanhar os avanços do
conhecimento nesta área e estar atento a todos os fatores
capazes de influenciar o controle postural, pois
só assim será capaz de direcionar adequadamente a
intervenção terapêutica.
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new insights for treatment of balance disorders. Phys Ther 1997;77(Suppl
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13. Pozzo T, Levik Y, Berthoz A. Head and trunk movements in the
frontal plane during complex dynamic equilibrium tasks in humans. Exp
Brain Res 1995;106(Suppl 2):327-38.
14. Kuo AD, Speers RA, Peterka RJ, Horak FB. Effect of altered sensory
conditions on multivariate descriptors of human postural sway. Exp
Brain Res 1998;122(Suppl 2):185-95.
15. Tanahashi S, Ujike H, Kozawa R, Ukai K. Effects of visually simulated
roll motion on vection and postural stabilization. J Neuroeng
Rehabil 2007;9(4):39.
16. Nardone A, Grasso M, Schieppati M. Balance control in peripheral
neuropathy: are patients equally unstable under static and dynamic conditions?
Gait Posture 2006;23(3):364-16.
17. Mergner T, Huber W, Becker W. Vestibular Neck interaction and
transformation of sensory coordinates. J Vest Res 1997;7:347-67.
18. Richardson JK, Hurvitz EA. Peripheral neuropathy: a true risk factor
for falls. J Am Geriatr Soc 1992;40:1008-12.
19. Michel-Pellegrino V, Amoud H, Hewson DJ, Duchene J. Identification
of a degradation in postural equilibrium invoked by different vibration
frequencies on the tibialis anterior tendon. Conf Proc IEEE Eng
Med Biol Soc 2006;1:4047-50.
20. Day BL, Cauquil A, Bartolomei L, Pastor MA, Lyon IN. Human
body segment tilts induced by galvanic stimulation: a vestibularly driven
balance protection mechanism. J Physiol 1997;500:601-72.
21. Peruch P, Borel L, Gaunet F, Thinus-Blanc G, Magnan J, Lacour M.
Spatial performance of unilateral vestibular defective patients in nonvisual
versus visual navigation. J Vestib Res 1999;9(Suppl 1):37-47.
22. Fitzpatrick RC, Day BL. Probing the human vestibular system with
galvanic stimulation. J Appl Physiol 2004;96:2301-16.
23. Horak FB, Hlavacka F. Somatosensory loss increases vestibulospinal
sensitivity. J Neurophysiol 2001;86:575-85.
24. Ebersbach G, Dimitrijevic MR, Poewe W. Influence of concurrent
tasks on gait: a dual task approach. Percept Mot Skills 1995;81:107-13.
25. Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional demands for
static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res 1993;97:139-44.
26. Shummway-Cook A, Woollacott M. Motor Control: theory and
practical applications. Baltimore: Williams &Wilkins, 1995, pp. 119-41.
27. Horak FB. Adaptation of automatic postural responses. In: Bloedel
J, Wise SP. Acquisition of Motor Behavior in Vertebrates. Catabridge:
MIT Press, 1996, pp. 57-85.
28. Aruin AS, Almeida GL. A. coactivation strategy in anticipatory
postural adjustments in person with Down Syndrome. Motor Control
1997;1:178-91.
29. Di Fabio RP, Badke MB, MaEoy A, Ogden E. Kinematic properties
of voluntary sway in patients with unilateral primary hemispheric
lesions. Exp Brain 1990;5(Suppl 13):248-5.
Fonte:http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/252_revisao.pdf
RESUMO
A estabilização postural depende de mecanismos periféricos
relativamente simples assim como de mecanismos complexos
envolvendo altos níveis de função cognitiva e integração sensório-
motora. A teoria de controle baseada em respostas reflexas
hierarquicamente organizadas tem cedido lugar a uma visão sistêmica
que enfatiza a múltipla organização e interação neural.
È tema de discussão a forma de organização das informações
sensoriais e do processamento cognitivo e sua relação com a
elaboração das estratégias motoras. Buscando responder a estas
perguntas este artigo revisa estudos que abordam aspectos biomecânicos,
sensoriais e cognitivos do controle postural.
Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético. Limiar
Sensorial. Postura.
Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Aspectos sensoriais e cognitivos
do controle postural.
SUMMARY
The postural stabilization are subserved by multiple sensory and
motor mechanisms, ranging from relatively simple, peripheral
mechanisms to complex ones involving the highest levels of cognitive
function and sensory-motor integration. The reflex/hierarchical
concept of postural control has changed to a systems
approach, which emphasizes a goal-directed neural organization
of multiple, interacting systems. However, there is some discussion
about how sensory information and cognitive processing
are organized to control balance. To answer these questions, this
paper reviews the biomechanics, sensorial and cognitive aspects
of postural control.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium. Sensory
Thresholds. Posture.
Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Sensorial and Cognitive
Aspects of Postural Control.
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas/
SP.
1. Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Funcional/ Neurofisiologia-
Unicamp, Professora Adjunto III do curso de Fisioterapia da PUCMinas
Campus Poços de Caldas.
2. Fisioterapeuta, Doutor Child Development -University of Illinois
at Chicago, Pós-doutorado pelo Rush Medical Center e University of
Illinois at Chicago, Professor e diretor dos programas da New York
Institute of Technology (NYIT) no Brasil.
Endereço para correspondência:
Curso de Fisioterapia/Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Campus Poços de Caldas
Av. Pe. Francis C Cox, 1661
37701-355 Poços de Caldas, MG
Fone: (35) 3729-9243
E-mail: gillucioalmeida@gmail.com/ illucioalmeida@gmail.com/
regiluz@pucpcaldas.br
Recebido em: 13/12/07
Revisado em: 14/12/07 a 28/05/08
Aceito em: 29/05/08
Conflito de interesses: não
INTRODUÇÃO
Na última década os mecanismos envolvidos
no controle postural têm sido amplamente investigados.
A teoria de controle baseada em respostas reflexas
hierarquicamente organizadas e desencadeadas
por informações sensoriais independentes tem cedido
lugar a uma visão sistêmica, que enfatiza a múltipla
organização e interação neural. Esta nova visão
sugere que o controle postural emerge da interação
entre indivíduo, tarefa e ambiente, não podendo ser
mais visto como simples resposta reativa a um estímulo
sensorial, mas sim como uma habilidade baseada
na experiência, intenção e adaptação1.
O controle postural eficiente é fundamental
para o sucesso de grande parte das tarefas diárias. O
conhecimento dos aspectos neurológicos e biomecânicos
deste controle tem implicações diretas para a
fisioterapia, justificando a importância de uma revisão
que aborde a evolução deste conhecimento.
MÉTODO
Para este fim foram consultados os bancos de
dados Medline, Lilacs e Web of Science, com as seguintes
palavras-chave: postural control, sensorial system,
visual, vestibular, somatosensorial e cognitive. Para seleção
dos artigos inicialmente foi feita a leitura dos resumos
verificando seu enquadramento nos seguintes
critérios de inclusão: idioma português ou inglês,
período de 1993–2008, revisões sistemáticas sobre
controle postural e seus aspectos sensoriais e cognitivos
e estudos experimentais relacionados ao efeito da
manipulação das informações sensoriais e cognitivas
no controle postural. Foram selecionados 5 artigos
de revisão, 22 estudos experimentais e 2 capítulos de
livro para leitura na íntegra e inclusão nesta revisão.
RESULTADOS
O controle motor engloba aspectos aplicados
tanto ao controle do movimento quanto ao controle
postural2. O controle postural envolve a orientação
postural e o equilíbrio. A orientação postural é definida
como a habilidade de manter a relação apropriada
entre os segmentos corporais e o ambiente.
Depende do controle do alinhamento corporal e do
tônus em relação à gravidade, à superfície de suporte,
às referências internas e às informações sensoriais. Já
o equilíbrio postural se refere à habilidade de manter
a posição do corpo, especificamente do centro
de massa, dentro dos limites de estabilidade através
da inter-relação das várias forças que agem sobre o
corpo, incluindo a força de gravidade, dos músculos e inerciais. Pode-se dizer que a tarefa básica do equilíbrio
é a manutenção da estabilidade corporal tanto
em condição estática quanto dinâmica3.
O controle postural é considerado uma habilidade
motora complexa derivada da interação dos
sistemas neural e musculoesquelético. Os componentes
neurais envolvem o processamento motor, processamento
sensorial, representação interna e altos
níveis de processamento essenciais para os aspectos
adaptativos e antecipatórios do controle postural4.
Os altos níveis de processamento neural se referem
às influências cognitivas no controle postural como
atenção e motivação e não ao controle consciente
propriamente dito.
Os componentes musculoesqueléticos incluem
aspectos como a amplitude de movimento, flexibilidade,
propriedades dos músculos e relações biomecânicas
entre os segmentos. Os aspectos biomecânicos
são caracterizados pelas propriedades visco-elásticas
e pela configuração anatômica dos ossos, músculos e
articulações. Qualquer limitação de força, amplitude
de movimento, dor ou mesmo de controle dos pés
(base de suporte) irá afetar o controle postural3.
As informações dos múltiplos sistemas sensoriais
incluindo o somatossensorial, visual e vestibular
são integradas pelo sistema de controle motor
para orientar e alinhar a posição entre os segmentos
corpóreos e a sua localização em relação ao meio
externo5. A partir destas informações o sistema nervoso
elabora estratégias posturais que representam
soluções sensório-motoras para o controle da postura
incluindo não apenas sinergias musculares, mas
também padrões de movimentos articulares, torques
e forças de contato6,7.
A interação dos sistemas sensoriais não resulta
de uma simples convergência, mas sim de transformações
apropriadas e coordenadas. Cada canal
sensorial tem qualidades diferentes em termos de resolução
e importância, sendo que a fidedignidade de
uma informação pode alterar a confiabilidade de outra8.
Quando o ambiente sensorial é alterado, ocorre
a readequação da dominância das informações sensoriais
para minimizar os conflitos9. Vários estudos
têm investigado o efeito da manipulação sensorial e
sua relação com o controle postural.
Visão
A função básica da visão é orientar a posição e
movimento da cabeça em relação ao ambiente, sendo
que em condições estáticas as aferências visuais
reduzem a oscilação corporal em aproximadamente 50%10. Para Vallis et al.11, além de sua função básica,
a visão desempenha um papel fundamental na estabilização
tardia das correções posturais e no planejamento
de reações antecipatórias.
O papel das informações visuais na estabilização
postural parece aumentar durante a permanência
em superfícies instáveis, durante a aquisição de
uma habilidade motora e em pacientes com desordens
vestibulares12,13.
As informações visuais podem ser facilmente
manipuladas pela movimentação do cenário, oclusão
ou por estímulos optocinéticos14,15.
Informações somatossensoriais
O sistema somatosensorial difere de outros
sistemas por apresentar receptores pelo corpo e não
concentrados em locais especializados e por responder
a vários estímulos que se agrupam em quatro categorias:
toque, temperatura, dor e propriocepção9.
Os receptores proprioceptivos têm especial relação
com o controle postural por informarem continuamente
ao SNC a posição de cada segmento corpóreo
em relação a outro possibilitando a representação da
geometria estática e dinâmica do corpo9. A importância
da propriocepção para a manutenção da postura
fica evidente pelas conseqüências clínicas desastrosas
observadas em indivíduos com déficits nesta
modalidade sensorial16.
Existem evidências do predomínio destas informações
na manutenção do equilíbrio em superfícies estáveis17.
Nesta condição, o risco de queda é vinte e três
vezes maior em portadores de neuropatia periférica18.
A propriocepção pode ser manipulada por várias
técnicas como bloqueio isquêmico dos músculos,
anestesia local e vibração dos tendões musculares. A
utilização limitada da isquemia e anestesia se deve
ao efeito não seletivo e de curta duração. A vibração
muscular altera a orientação postural por ativar as
aferências fusais produzindo uma situação de ilusão
da posição do membro. Como resultado da ativação
fusal observa-se a contração muscular19.
Informações vestibulares
O sistema vestibular envia informações sobre a
orientação da cabeça detectando as variações temporais
das velocidades angular e linear9. O papel das informações
vestibulares no controle das respostas posturais
tem sido muito debatido. Day et al.20 defendem
a premissa de que as informações vestibulares desempenham
um pequeno papel na manutenção de posturas
estáticas. Por outro lado, a redução das aferências vestibulares levam a déficits consideráveis no controle
de tarefas complexas como a locomoção e o balanço
em plataforma sinusoidal, indicando sua grande importância
em situações de natureza dinâmica21.
As informações vestibulares podem ser manipuladas
pela aplicação de estimulação galvânica (EGV).
A aplicação de corrente galvânica nos processos mastóideos
despolariza o nervo vestibular e aumenta a
freqüência de disparo dos aferentes vestibulares do
lado do cátodo e diminui do lado do ânodo, resultando
em uma oscilação corporal para o lado do ânodo21.
A EGV permite avaliar os efeitos primários das informações
vestibulares na postura já que outras técnicas,
como a rotação cefálica, ativam simultaneamente as
aferências proprioceptivas cervicais22.
A mesma estimulação vestibular resulta em
respostas posturais diferentes dependendo do nível
de ativação dos sistemas somatossensorial e visual, indicando
a existência de uma ampla integração intersensorial5,17.
Por exemplo, a oscilação decorrente da
EGV é menor quando as informações visuais estão
disponíveis e maior durante a permanência em uma
superfície de espuma ou plataforma de translação23.
Processamento cognitivo
A relação entre atenção e controle postural é
uma área nova e crescente de estudo que tem revelado
aspectos importantes do papel do processamento
cognitivo no controle postural. O método mais utilizado
para este fim é o paradigma de duas tarefas,
no qual o controle postural (considerado como tarefa
primária) e uma tarefa secundária são realizados
concomitantemente4.
Ebersbach et al.24 analisaram o efeito de tarefas
concorrentes [retenção de memória (repetir seqüência
de números) e execução de movimento fino (abrir
e fechar botão)] no controle postural durante o movimento
(marcha) e observaram uma piora durante
a execução da dupla tarefa. Lajoie et al.25 compararam
o tempo de resposta a um estímulo sonoro em
diversas posições: sentado, em pé e sobre uma barra
estreita. Descobriram que quanto maior a dificuldade
de manutenção da postura requerida, maior era o
tempo de resposta ao estímulo sonoro. Estes achados
indicam que a instabilidade postural aumenta o tempo
necessário para realização de uma tarefa cognitiva
e prejudica a sua performance. Para Woollacott et
al.4 a necessidade de atenção para o controle postural
depende da complexidade da tarefa.
Avançando para clínica, Horak3 sugere que a
ocupação com uma segunda tarefa pode resultar em processamento cognitivo insuficiente, levando a quedas
em pacientes com distúrbios neurológicos.
Estratégias Posturais
Estudos de controle motor levaram ao conceito
de sinergias musculares e estratégias posturais.
As sinergias podem ser definidas como padrões de
atividade muscular em resposta a perturbações, organizadas
centralmente de forma a simplificar o
controle do movimento. As estratégias posturais incluem
não apenas as sinergias musculares, mas também
padrões de movimento, torques articulares e
forças de contato. As estratégias posturais também
são descritas como respostas posturais automáticas
coordenadas26.
São três as principais estratégias utilizadas
para retornar o corpo à posição de equilíbrio3.
Estratégia do tornozelo, na qual o corpo se move
ao nível do tornozelo como um pêndulo invertido.
É utilizada para manutenção do equilíbrio frente a
pequenas oscilações3.
Estratégia do quadril, que é utilizada quando a
base de suporte se torna menor e mais instável. Os
movimentos que fazem parte da estratégia do quadril
são centrados nesta articulação e se caracterizam
pela ativação precoce da musculatura proximal do
tronco e quadril3.
Estratégia do passo, que é utilizada em grandes
perturbações para evitar a queda, sendo caracterizada
pela ativação inicial dos abdutores do quadril e
co-contração do tornozelo3.
Para Horak et al.1, as estratégias emergem do
processamento neural para fornecer um plano de
ação baseado nos objetivos, no contexto ambiental,
e particularmente na atividade ou tarefa. São organizadas
no espaço e no tempo para produzir forças
efetivas que contraponham o distúrbio. Indivíduos
sem comprometimento neurológico modulam a
magnitude de sua resposta postural automática com
a magnitude do distúrbio. Com a exposição repetida
a distúrbios inesperados às estratégias posturais, que
inicialmente são executadas com ativação muscular
excessiva, apresentam uma redução na magnitude
de sua resposta27.
O conceito de estratégia postural também pode
ser aplicado às respostas posturais antecipatórias. A
aquisição destas implica na transformação de correções
posturais compensatórias em antecipatórias. O
modelo geral para esta transformação envolve um sistema
adaptativo que constrói uma imagem interna do distúrbio a ser minimizado. Os ajustes posturais antecipatórios
dependem da experiência prévia26.
Indivíduos com pobre coordenação das respostas
posturais automáticas demonstram maior
instabilidade em resposta a distúrbios externos. Já
indivíduos com pobre coordenação das reações antecipatórias
desequilibram mais com seus próprios
movimentos1.
Implicações práticas
O conhecimento da organização sensorial
e cognitiva e de aspectos específicos das estratégias
posturais pode ajudar na compreensão do controle
postural e de suas disfunções. A avaliação do controle
postural deve permitir a quantificação da capacidade
funcional do paciente, assim como das alterações
específicas que comprometem seu controle postural.
Deve abranger as características sensoriais, especificidades
das estratégias posturais, assim como fatores
relacionados à atenção. Medidas simples do equilíbrio
podem não identificar as limitações do processo
sensório-motor responsáveis pelo descontrole postural,
como, por exemplo, os problemas na organização
temporal das estratégias posturais observados
em vários pacientes com distúrbios neurológicos1.
Dentre estes problemas destacam-se a lentidão no
início da resposta postural e a seqüência temporal
reversa de ativação dos músculos posturais28.
Outras limitações específicas podem estar
relacionadas à dificuldade de adaptação das estratégias
posturais às alterações ambientais, ou mesmo
às restrições músculo-esqueléticas como fraqueza e
inabilidade de gerar força suficiente para contrapor
um distúrbio postural3. O processamento sensorial
também tem grande influência do controle postural
e, quando inadequado, pode prejudicar o desenvolvimento
de modelos internos precisos do controle
postural, comprometer a capacidade de adaptação e
prejudicar a habilidade de antecipação26.
A identificação de déficits posturais específicos
pode auxiliar a reabilitação, aumentando as chances
de sucesso. A latência das respostas posturais pode
ser trabalhada com estimulações sensoriais que aumentem
a excitabilidade dos motoneurônios e facilitem
seu disparo26. A ordem de recrutamento muscular
pode ser trabalhada com feedback29. A capacidade
de adaptação aos distúrbios pode ser estimulada pela
exposição repetida a perturbações de várias amplitudes,
assim como pela variação da precisão das informações
sensoriais26.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O controle da postura depende de uma complexa
interação entre o sistema neural e músculo-esquelético.
O sistema nervoso utiliza as informações
sensoriais na elaboração de comandos motores capazes
de recuperar o equilíbrio. Estes comandos são
modulados pelas características sensoriais e também
por mecanismos relacionados à atenção, experiência
e contexto. O sucesso do controle postural depende
da flexibilidade e adaptação da organização sensorial
e das estratégias de manutenção do equilíbrio.
O fisioterapeuta deve acompanhar os avanços do
conhecimento nesta área e estar atento a todos os fatores
capazes de influenciar o controle postural, pois
só assim será capaz de direcionar adequadamente a
intervenção terapêutica.
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29. Di Fabio RP, Badke MB, MaEoy A, Ogden E. Kinematic properties
of voluntary sway in patients with unilateral primary hemispheric
lesions. Exp Brain 1990;5(Suppl 13):248-5.
Fonte:http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/252_revisao.pdf
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